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水戸市の国民健康保険被保険者が、新型コロナウイルス感染症にり患し、または発熱等の症状があり感染症のり患が疑われる場合に、その療養のため労務に服することができなかった期間、傷病手当金を支給します。
次の1から4のすべてに該当する方が対象となります。
労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から、労務に服することができない期間のうち就労を予定していた日数。
1日あたり、直近3月間の給与等の収入の額の合計額を直近3月間における就労日数で除した額の3分の2に相当する金額。(上限あり。)
令和2年1月1日から令和5年5月7日までの間で療養のため労務に服することができない期間(ただし、入院が継続する場合等は最長1年6月まで。)
※適用期間が令和5年5月7日まで延長となりました。
国民健康保険被保険者証の写し及び振込先が確認できる書類の写しを添えて、下記の傷病手当金支給申請書(様式第1号から様式第4号まで)を国保年金課医療給付係へご提出ください。
なお、発熱等の症状があり感染症のり患が疑われる被保険者が、医師の診断を受けることなくこの症状により労務に服することができなかった場合は、傷病手当金支給申請書(様式第4号)の提出は不要となります。
【様式第1号】傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)[Excelファイル/27KB]
【様式第2号】傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)[Excelファイル/27KB]
【様式第3号】傷病手当金支給申請書(事業主記入用)[Excelファイル/34KB]
【様式第4号】傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)[Excelファイル/26KB]
【様式第1号】傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)記入例[Excelファイル/28KB]
【様式第2号】傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)記入例[Excelファイル/27KB]
【様式第3号】傷病手当金支給申請書(事業主記入用)記入例[Excelファイル/50KB]
【様式第4号】傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)記入例[Excelファイル/28KB]