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入院や日帰りの手術など医療費が高額になる(自己負担限度額を超える)ことが分かっているとき、事前に限度額適用認定証(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受け、医療機関に提示することで、その医療機関での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
自己負担限度額は、年齢(70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方)や所得によって異なり、月ごとに計算、医療機関ごと、入院・外来は別計算となります。なお、保険適用分のみが対象となり、入院時の食事代や差額ベット代などは対象となりません。
※交付の対象となる方は、水戸市の国民健康保険に加入されている方です。社会保険や後期高齢者医療制度に加入されている方は、加入している健康保険へお問合せください。
※認定証の交付を受けるためには、国保年金課への事前の申請が必要です。なお、70歳以上75歳未満の方のうち、適用区分が一般、現役並み所得者3の方は、保険証兼高齢受給者証のみの提示で、自己負担限度額までの支払いとなるため、申請は不要です。また、令和3年10月から、医療機関等でのオンライン資格確認システムが導入されたことに伴い、システムが導入された医療機関では、本人の同意のうえ、システムで適用区分の確認ができれば、限度額適用認定証の提示が不要となりました。
※国民健康保険税の滞納がある場合には、原則として、交付できません。
※所得の申告が済んでいない方(無収入の方も含む)が世帯にいる場合には、申告が必要です。所得の申告をしていない加入者がいる世帯は、年齢や負担割合に応じた最も高い所得区分で判定されます。正しい所得区分を判定するためにも、必ず所得の申告をしてください。
自己負担限度額は下記のとおりです。
所得区分 | 自己負担限度額 |
4回目以降の場合(補足1) |
世帯所得要件(補足2) |
---|---|---|---|
ア |
252,600円+(医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
年間所得901万円超の方 |
イ |
167,400円+(医療費-558,000円)×1% |
93,000円 | 年間所得600万円超 901万円以下 |
ウ |
80,100円+(医療費-267,000円)×1% |
44,400円 | 年間所得210万円超 600万円以下 |
エ |
57,600円 |
44,400円 |
年間所得210万円以下 |
オ |
35,400円 |
24,600円 | 住民税非課税 |
※同じ医療機関であっても、入院と外来にかかった場合(外来の中でも歯科は別計算)は、複数の医療機関などにかかった場合と同様の取扱いとなります。
※同じ月内で複数の医療機関にかかった場合、それぞれの医療機関で自己負担限度額までの支払いが必要になります。なお、同じ月内で一医療機関での支払いが21,000円を超えるものが2回以上ある場合については合算し、その合算額が自己負担限度額を超えた分については、高額療養費として支給されます(診療からおおむね3~4か月後)。
(補足 1)
過去12か月間に3回以上の高額療養費の該当があった場合の、4回目以降の自己負担限度額
(補足 2)
年間所得とは、前年(1月から7月は前前年)の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除額を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない)
所得区分 | 外来(個人単位) | 外来+入院(世帯単位) | |
---|---|---|---|
現役並み所得者3 |
課税所得690万円以上 |
252,600円+(医療費-842,000円)×1% |
|
現役並み所得者2 | 課税所得380万円以上 |
167,400円+(医療費-558,000円)×1% |
|
現役並み所得者1 | 課税所得145万円以上 |
80,100円+(医療費-267,000円)×1% |
|
一般(申請不要)(補足3) |
18,000円 |
57,600円 |
|
低所得者2(補足4) | 8,000円 | 24,600円 | |
低所得者1(補足4) | 8,000円 | 15,000円 |
(補足3)
保険証兼高齢受給者証のみで自己負担限度額が計算されるため、限度額適用認定証は交付されません。
(補足4)
低所得者とは、世帯全員が住民税非課税の世帯で、低所得者1は所得が一定基準以下の世帯
(補足5)
過去12か月間に3回以上の高額療養費の該当があった場合の、4回目以降の自己負担限度額
既に交付を受けている方の限度額適用認定証の有効期限は令和6年7月31日です。令和6年度分(令和6年8月1日から令和7年7月31日)の認定証が必要な方は申請してください(自動更新ではありません)。
※年度途中で70歳になられる方は有効期限が異なる場合があります。
令和6年度分の申請受付開始:令和6年7月8日(月曜日)から
マイナ保険証(健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード)を利用すれば、事前に限度額適用認定証(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受けなくても、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。さらに、毎年7月中旬から行っていた更新手続きも不要となります。
なお、国民健康保険税の滞納がある場合には、医療機関等でオンライン資格確認システムを利用した適用区分の確認ができないため、窓口での支払い時に自己負担限度額は適用されません。また、所得の申告が済んでいない方が世帯にいる場合には、正しい自己負担限度額が適用されませんので、ご注意ください。
なお、以下に該当する方は、引き続き、限度額適用認定証(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付申請が必要です。
※オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
※直近12か月の入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費等の減額を受ける場合