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各種様式(ケアプラン作成のための個人情報提供・特記事項・認定申請書)

ページID:[[open_page_id]] 更新日:2022年8月18日更新 印刷ページ表示

ケアプラン作成事業者向け

 ケアプラン作成のための個人情報申請書 [Excelファイル/16KB]

 ケアプラン作成のための個人情報申請書 [PDFファイル/75KB]

 個人情報申請書(記入例) [PDFファイル/104KB]

 【初めて依頼する介護支援専門員は、介護保険課 認定係に御連絡ください】
  
・居宅介護支援事業者等への提供は居宅サービス計画作成依頼届が出されていることが前提です
  ・介護保険施設入居者の場合、入所証明書が必要になります。上記の記入例をご確認ください 
  ・郵送で提供希望の場合は介護支援専門員証の写しと返信用封筒を添付してください

認定調査実施団体向け

 【認定調査票】特記事項 [Wordファイル/27KB]

 【認定調査票】特記事項(記述注意事項) [PDFファイル/77KB]

  ・認定調査を実施する際の特記事項は、端末に上記Wordファイルをダウンロードしご利用ください

申請代行者向け

 介護保険要介護認定等申請書(令和4年4月~) [PDFファイル/59KB]

 【記入のしかた】介護保険要介護認定等申請書(令和4年4月~) [PDFファイル/224KB]

 認定調査連絡票 [Excelファイル/371KB]

  ・認定申請の際は、上記の申請書と連絡票をセットでご提出ください
  ・連絡票の内容は、認定調査を行う上で大切な情報ですので、漏れなく記述してください  

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