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各種様式(ケアプラン作成のための情報提供依頼・特記事項・認定申請書)

ページID:[[open_page_id]] 更新日:2024年4月1日更新 印刷ページ表示

ケアプラン作成事業者向け

 介護サービス計画(ケアプラン)の作成等を目的とした要介護認定等資料の情報提供依頼手続については、以下の文書をご確認ください
 
 要介護認定等資料の情報提供依頼について(介護保険サービス事業所依頼分) [PDFファイル/70KB]

 
 【提供依頼書】 ※令和6年から依頼書の様式等を変更しています
 介護保険要介護認定等資料提供依頼書(認定調査票・主治医意見書分) [Excelファイル/19KB]
 介護保険要介護認定等資料提供依頼書(認定調査票・主治医意見書分) [PDFファイル/56KB]

 介護保険要介護認定等資料提供依頼書(要介護認定等結果通知書分) [Excelファイル/71KB]
 介護保険要介護認定等資料提供依頼書(要介護認定等結果通知書分) [PDFファイル/53KB]

 【提出前にご確認ください】
 
・居宅介護支援事業者は、事前に居宅サービス計画作成依頼届を提出してください
 ・施設サービス計画作成事業者は提供依頼書内の施設入所証明書欄も記入のうえ、ご依頼ください
 ・住所異動後に新たに契約した居宅介護支援事業者等が水戸市で認定した際の要介護認定等資料の提
  供を依頼する場合、提供依頼書に添えて本人との契約関係がわかる書面(契約書の写しなど)を提
  出してください

認定調査実施団体向け

 【認定調査票】特記事項 [Wordファイル/27KB]

 【認定調査票】特記事項(記述注意事項) [PDFファイル/77KB]

 ・認定調査を実施する際の特記事項は、端末に上記Wordファイルをダウンロードしご利用ください

申請代行者向け

 介護保険要介護認定申請書(令和4年4月~) [Wordファイル/23KB]

 介護保険要介護認定等申請書(令和4年4月~) [PDFファイル/59KB]

 【記入のしかた】介護保険要介護認定等申請書(令和4年4月~) [PDFファイル/224KB]

 認定調査連絡票(令和5年1月~) [Excelファイル/41KB]

 ・認定申請の際は、上記の申請書と連絡票をセットでご提出ください
 ・連絡票の内容は、認定調査を行う上で大切な情報ですので、漏れなく記述してください  

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