水戸市介護サービス事業所等における変更届の提出について

事業所（施設）の名称及び所在地

【名称変更の場合】

• 付表
• 新しい運営規程（変更部分を明示。新旧対照表も可）

【所在地変更の場合は以下も添付】

• 事業所（施設）の平面図
• 事業所の写真（写真で事業所の設備が確認できるもの）
• 賃貸契約等の写し（賃貸物件のみ）

申請者の名称及び主たる事務所の所在地

• 現在登記事項証明書（履歴事項全部証明書でも可）
• 誓約書

代表者（開設者）の氏名，生年月日，住所及び職名

• 現在登記事項証明書（履歴事項全部証明書でも可）
• 誓約書
• 小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護事業所の代表者の変更時は「認知症対応型サービス事業開設者研修」の修了証を添付してください。
• 看護小規模多機能型居宅介護事業所の代表者の変更時は，「認知症対応型サービス事業開設者研修」，保健師の資格証又は看護師の資格証のいずれかを添付してください。

登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)

• 現在登記事項証明書（履歴事項全部証明書でも可）又は条例等

事業所（施設）の建物の構造，専用区画等

• 付表（変更がある場合のみ）
• 新しい運営規程（変更がある場合のみ）
• 事業所（施設）の平面図 （変更部分を明示）
• 事業所の写真（変更部分が分かるもの）

入浴設備（（介護予防）訪問入浴介護に限る。）

• 入浴設備の概要
• 入浴設備のカラー写真

事業所（施設）の管理者の氏名，生年月日，住所及び経歴

• 付表
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 雇用関係を証する書類（辞令等）
• 管理者経歴書
• 資格書等の写し（署名捺印不要）
• 認知症対応型共同生活介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型通所介護事業所の管理者の変更時は「認知症対応型サービス事業管理者研修」の修了証を添付してください。
• 看護小規模多機能型居宅介護事業所の管理者の変更時は「認知症対応型サービス事業管理者研修」，保健師の資格証又は看護師の資格証のいずれかを添付してください。

サービス提供責任者の氏名，生年月日，住所及び経歴

• 付表
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 雇用関係を証する書類（辞令等）
• 資格書等の写し（署名捺印不要）

運営規程

• 付表（記載内容に変更がある場合のみ）
• 新しい運営規程（変更部分を明示。新旧対照表も可）

協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関

• 付表
• 医療機関の概要がわかる書類
• 医療機関との契約書の写し

事業所の種別

• 付表

提供する（介護予防）居宅療養管理指導の種類

• 付表
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 資格証等の写し（署名捺印不要）
• 雇用関係を証する書類(人員配置の変更がある場合のみ)

入院患者又は入所者の定員（（介護予防）短期入所生活介護及び（介護予防）短期入所療養介護に限る。）

• 付表
• 新しい運営規程（変更部分を明示。新旧対照表も可）
• 事業所（施設）の平面図 （変更部分を明示。設備の増改築や移転がある場合のみ）

福祉用具の保管及び消毒の方法（委託している場合にあっては，委託先の状況）

• 事業所の平面図（変更部分を明示）
• 事業所の写真（変更部分が分かるもの）
• 委託契約の写し（委託している場合のみ）

併設施設の状況等

• 併設施設の平面図 （変更部分を明示）
• 併設施設の写真（変更部分が分かるもの）

本体施設，本体施設との移動経路等

• 本体施設の平面図，本体施設との移動経路図（変更部分を明示）
• 本体施設，本体施設との移動経路等の写真 （変更部分を明示）

介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携・支援体制

• 付表
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

• 付表
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 介護支援専門員証
• 雇用関係を証する書類

その他

【上記以外の資格が必要な人員配置の変更】

• 付表
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 資格書等の写し（署名捺印不要）
• 雇用関係を証する書類（辞令等）
• 新しい運営規程（変更がある場合のみ。新旧対照表も可）
• 認知症対応型共同生活介護事業所の計画作成担当者の変更時は「認知症介護実践者研修」の修了証を添付してください。
• 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護事業所の計画作成担当者の変更時は「小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修」の修了証を添付してください。