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介護サービス指定関係様式集

ページID:[[open_page_id]] 更新日:2024年5月10日更新 印刷ページ表示
 
区分 サービス 様式ファイル 掲載年月
新規指定 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(一)指定(許可)申請書 [Excelファイル/46KB] 2024/5

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

別紙様式第二号(一)指定申請書 [Excelファイル/32KB] 2024/5
更新 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(二)指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/30KB] 2024/5

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

別紙様式第二号(二)指定更新申請書 [Excelファイル/30KB] 2024/5
不要 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(四)指定を不要とする旨の申出書 [Excelファイル/22KB] 2024/5
変更 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(五)変更届出書 [Excelファイル/25KB] 2024/5

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

別紙様式第二号(四)変更届出書 [Excelファイル/24KB] 2024/5
変更(特定施設) 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(三)指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 [Excelファイル/35KB] 2024/5
変更(老健・医療院)

居宅サービス・施設サービス

別紙様式第一号(九)介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 [Excelファイル/23KB] 2024/5
再開 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(六)再開届出書 [Excelファイル/21KB] 2024/5

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

別紙様式第二号(五)再開届出書 [Excelファイル/21KB] 2024/5
廃止・休止 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(七)廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB] 2024/5

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB] 2024/5
辞退 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(八)指定辞退届出書 [Excelファイル/23KB] 2024/5
辞退(地密特養)

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

別紙様式第二号(六)指定辞退届出書 [Excelファイル/22KB] 2024/5
管理者承認(老健・医療院) 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(十)介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 [Excelファイル/23KB] 2024/5
広告申請(老健・医療院) 居宅サービス・施設サービス 別紙様式第一号(十一)介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 [Excelファイル/22KB] 2024/5

 

付表

以下のサービスの区分によるファイルから,申請書に記載したサービスに該当する付表を選択し,使用してください。(様式の選択間違いに御注意ください。)

 
サービス 様式ファイル 掲載年月
居宅サービス・施設サービス 居宅サービス・施設サービス付表一式 [Excelファイル/370KB] 2024/5
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援付表一式 [Excelファイル/243KB] 2024/5

 

参考様式

 
様式ファイル 掲載年月

標準様式1_勤務表_汎用 [Excelファイル/123KB]

サービスごとの勤務表は別途掲載しています。

2024/5
標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル/16KB] 2024/5
標準様式2_受託居宅サービス事業所等 [Excelファイル/13KB] 2024/5
標準様式3_平面図 [Excelファイル/12KB] 2024/5
標準様式4-1_設備・備品等一覧表(居宅サービス・施設サービス) [Excelファイル/14KB] 2024/5
標準様式4-2_設備等一覧表(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) [Excelファイル/13KB] 2024/5
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB] 2024/5
標準様式6-1_誓約書(居宅サービス・施設サービス)[Excelファイル/27KB] 2024/5
標準様式6-2_誓約書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) [Excelファイル/24KB] 2024/5
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB] 2024/5
職員雇用状況等確認用一覧表 [Excelファイル/14KB] 2024/7

参考様式(勤務表)