指定障害福祉サービス・指定障害児通所の指定等様式一覧

　申請・届出手続の詳細はそれぞれの記事をご覧ください。不明な点はお問い合わせください。

指定申請・変更・更新・廃止・再開等

• （様式第1号）指定障害福祉サービス事業者等指定申請書 [Excelファイル／20KB]　
  （別添1，2は該当事業所のみの提出で可）
• 事前協議・訪問系障害福祉サービス事業計画書（参考例） [Wordファイル／24KB]　
  対象サービス：居宅介護，重度訪問介護，同行援護，行動援護，自立生活援助，保育所等訪問支援，居宅訪問型児童発達支　援，計画相談，地域相談，障害児相談
• 事前協議・施設系障害福祉サービス事業計画書（参考例） [Wordファイル／27KB]　
  対象サービス：療養介護，短期入所，重度障害者等包括支援，自立訓練，就労選択支援，就労移行支援，就労継続支援A型，就労定着支援，共同生活援助，障害者支援施設，放課後等デイサービス
• 事前協議・総量規制対象サービス障害福祉サービス事業計画書（参考例） [Wordファイル／22KB]　
  対象サービス：生活介護，就労継続支援B型，児童発達支援
• （様式第3号）指定障害福祉サービス事業者等指定変更申請書 [Excelファイル／18KB]
• （様式第5号）指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
• （様式第7号）変更届出書 [Excelファイル／16KB]
• （様式第8号）廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／19KB]
• （様式第9号）指定辞退届出書 [Excelファイル／17KB]​
• （付表）障害福祉サービス等の事業所の指定に係る記載事項（サービス種類ごと） [Excelファイル／269KB]
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（サービス種類ごと） [Excelファイル／371KB]
• 社保等への加入状況に係る確認票 [Wordファイル／25KB]

指定申請　参考様式

• （参考様式1）平面図 [Excelファイル／13KB]
• （参考様式2）設備・備品等一覧表 [Excelファイル／12KB]
• （参考様式3）経歴書 [Excelファイル／14KB]
• （参考様式4）実務経験証明書 [Excelファイル／15KB]
• （参考様式5）実務経験見込証明書 [Excelファイル／14KB]
• （参考様式6）利用者(入所者)またはその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
• （参考様式7）指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等 [Excelファイル／11KB]
• （参考様式8）誓約書 [Excelファイル／49KB]

加算等の算定に係る届出

　【障害福祉サービス・特定相談・一般相談用】

• （別紙）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／34KB]
•  （別表）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／127KB]
• 【障害福祉サービス・一般相談】加算・基本報酬届出書類一覧 [Excelファイル／1.26MB]
• 【計画相談】加算届出書類一覧 [Excelファイル／227KB]

　【障害児通所支援・障害児相談支援用】

• （別紙）障害児（通所・相談支援）給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／21KB]
• （別表）障害児通所・入所給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／54KB]
• 【障害児通所支援】加算届出書類一覧 [Excelファイル／413KB]
• 【障害児相談支援】加算届出書類一覧 [Excelファイル／227KB］

業務管理体制の整備について

• (様式第1号)障害者総合支援法に基づく業務管理体制整備（区分変更）届出書 [Wordファイル／15KB]
• (様式第2号)児童福祉法に基づく業務管理体制整備（区分変更）届出書 [Wordファイル／15KB]
• (様式第3号)障害者総合支援法に基づく業務管理体制整備変更届出書 [Wordファイル／12KB]
• (様式第4号)児童福祉法に基づく業務管理体制整備変更届出書 [Wordファイル／12KB]
• 【記載例】(様式第1号)障害者総合支援法に基づく業務管理体制整備（区分変更）届出書 [Wordファイル／18KB]
• （別紙）法人内の事業所の一覧表 [Excelファイル／33KB]

その他の様式

• 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書 [Excelファイル／21KB]
• 就労継続支援A型事業利用者負担減免措置（実施・休止・変更）届出書 [Wordファイル／14KB]
• 児童発達支援及び放課後等デイサービスに係る自己評価結果等の公表に係る届出書 [Excelファイル／77KB]
• 支援プログラムの公表状況に関する届出書 [Excelファイル／75KB]
• 地域生活支援拠点事業所登録関係様式 [Wordファイル／13KB]
• 地域障害児支援体制中核拠点登録申請書 [Wordファイル／11KB]
• 地域障害児支援体制中核拠点登録適合チェックリスト [Excelファイル／27KB]
• 就労継続支援Ａ型　個別支援計画様式 [Excelファイル／39KB]
• 就労継続支援Ａ型　経営改善計画書様式 [Excelファイル／18KB]
• 就労継続支援Ａ型　経営改善期間中の具体的改善策と実施時期等 [Excelファイル／13KB]
• 事故発生連絡票 [Wordファイル／18KB]
• 個別支援計画（原案）作成の業務に関する届出書（サビ管実務経験特例用） [Excelファイル／18KB]