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各種申請書様式　【認定・保険・給付】

ページID：0002419 更新日：2026年1月5日更新 印刷ページ表示

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【問い合わせ：認定係】

介護保険要介護認定申請書【新規・更新】（令和8年1月～） [Wordファイル／20KB]
介護保険要介護認定申請書【新規・更新】（令和8年1月～） [PDFファイル／71KB]
介護保険要介護認定申請書書き方【新規・更新】（令和8年1月～） [PDFファイル／109KB]

介護保険要介護認定申請書【区変】（令和8年1月～） [Wordファイル／17KB]
介護保険要介護認定申請書【区変】（令和8年1月～） [PDFファイル／65KB]
介護保険要介護認定申請書書き方【区変】（令和8年1月～） [PDFファイル／104KB]

認定調査連絡票（令和6年4月～） [Excelファイル／19KB] 

【問い合わせ：保険係】
介護保険資格取得・異動・喪失届 [Wordファイル／17KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／14KB]　
委任状様式[PDFファイル／58KB]
​介護保険帳票等送付先変更届 [Wordファイル／21KB]

【問い合わせ：給付係】
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／15KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／59KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【記入例】 [PDFファイル／74KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／16KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／67KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【記入例】 [PDFファイル／94KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／17KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／70KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）【記入例】 [PDFファイル／3.82MB]

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／17KB]

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／69KB]

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）【記入例】 [PDFファイル／3.82MB]

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書 [Wordファイル／16KB]

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書 [PDFファイル／100KB]

介護サービス費用に係る償還払いの申請の手引き [PDFファイル／186KB]

　※マイナンバーカードをお持ちの方は，一部手続きのオンライン申請が可能です。（外部リンクはマイナポータルになります。）

・介護保険要介護認定等申請（新規）＜外部リンク＞
​・介護保険要介護認定等申請（更新）＜外部リンク＞
​・介護保険要介護認定等申請（区分変更）＜外部リンク＞
​・介護保険要介護認定等申請（住所移転後の認定）＜外部リンク＞

・介護保険被保険者証・介護保険負担割合証の再交付申請＜外部リンク＞

・居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼 （変更） 届＜外部リンク＞

Adobe Reader＜外部リンク＞
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