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障害福祉サービス・障害児通所支援メニュー

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各種申請書等様式

ページID：0003700 更新日：2024年4月1日更新 印刷ページ表示

「障害福祉サービス」や「障害児通所支援」で使用する各種申請書等の様式は以下のとおりです。

障害福祉サービスに関するもの

  1. 障害福祉サービス給付費支給申請書 [PDFファイル／172KB]
  2. 障害福祉サービス給付費支給変更申請書 [PDFファイル／175KB]
  3. 世帯状況・収入等申告書(介護給付費等) [PDFファイル／76KB]
  4. 申請内容変更届出書(介護給付費等) [PDFファイル／41KB]
  5. 受給者証再交付申請書(介護給付費等) [PDFファイル／39KB]
  6. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(介護給付費等) [PDFファイル／54KB]
  7. 計画相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／38KB]
  8. 計画相談支援依頼(変更)届出書 [PDFファイル／38KB]
  9. 医療的ケア判定スコア [PDFファイル／415KB]
  10. 標準利用期間終了における支給決定の更新に関する意見書（記載例付） [Excelファイル／28KB]

障害児通所支援に関するもの

  1. 障害児給付費支給申請書 [PDFファイル／95KB]
  2. 障害児給付費支給変更申請書 [PDFファイル／98KB]
  3. 世帯状況・収入等申告書(障害児通所給付費) [PDFファイル／72KB]
  4. 申請内容変更届出書(障害児通所給付費) [PDFファイル／41KB]
  5. 受給者証再交付申請書(障害児通所給付費) [PDFファイル／39KB]
  6. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [PDFファイル／53KB]
  7. 障害児相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／37KB]
  8. 計画相談支援依頼(変更)届出書 [PDFファイル／38KB]
  9. 医療的ケア判定スコアの要否チェックリスト[PDFファイル／188KB]
  10. 医師意見書（参考様式）[PDFファイル／49KB]
  11. 乳幼児調査票 [PDFファイル／234KB]
  12. 就学児サポート調査票 [PDFファイル／169KB]
  13. 就学児サポート調査票　判定参考資料 [PDFファイル／264KB]
  14. セルフプランの提出について[Wordファイル／13KB]
  15. 水戸市セルフプラン様式（児童）[Excelファイル／161KB]
  16. 事業所間連携加算確認書 [PDFファイル／73KB]
  17. 在園証明書[PDFファイル／50KB]
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