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在宅医療と介護の連携を推進しています（在宅医療・介護連携推進事業）
※更新情報※
令和５年１月27日
在宅医療・介護連携情報共有システムに関する項目を更新しました。
水戸市では，医療と介護の両方を必要とする高齢者が，住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けられるよう，在宅医療と介護を一体的に提供するために，医療機関と介護サービス事業所等の関係者の連携を推進しています。
「在宅医療」ってなに？
「在宅医療」とは，通院などが困難な方が自宅や老人ホームなどの住まいにおいて受ける医療のことです。
在宅医療には，医師が行う「訪問診療」や「往診」，歯科医師が行う「訪問歯科診療」 ，看護師が行う「訪問看護」など，様々な種類があり，自宅などで療養する方の生活を支えています。
| 種類 | 担当する職種 | 内容 |
|---|---|---|
| 訪問診療 | 医師 | 医師が患者を定期的に訪問し，診療，治療，薬の処方，療養上の相談・指導を行います。また，入院が必要になったときは，医療機関との調整を行います。 |
| 往診 |
突発的に病状が変化したときに医師が患者を訪問し，その都度，診療を行います。 |
|
| 訪問歯科診療 | 歯科医師 | 歯科医師が患者を訪問し，虫歯の治療，入れ歯の調整，口腔ケアの指導などを行います。 |
| 訪問薬剤管理指導 | 薬剤師 | 医師の指示に基づいて薬を調整し，患者を訪問して，飲み残しの確認や飲み方の指導などを行います。また，飲み間違えることのないよう，薬を一包化（服用する回ごとに薬をひとまとめにすること）するなどの支援を行います。 |
| 訪問看護 | 看護師，保健師等 | 看護師などが患者を訪問し，医師の指示に基づいて，医療処置（尿管カテーテルや気管切開部の管理など），医療機器（在宅酸素や人工呼吸に関する機器）の管理，療養上の世話（身体の清拭など）などを行います。 |
| 訪問リハビリテーション | 理学療法士，作業療法士，言語聴覚士等 | リハビリテーション専門職が患者を訪問し，医師の指示に基づいて，理学療法（関節の動きの改善や筋力の維持など）や作業療法（衣服の着脱や入浴等の動作の習得など），言語聴覚療法（発声発語機能の向上，食べ物の咀嚼や飲み込みの機能の改善など）などを行います。 |
在宅医療・介護連携推進事業に取り組んでいます
医療と介護の両方を必要とする高齢者が，住み慣れた地域で療養しながら暮らし続けるためには，在宅医療について広く知っていただくことをはじめ，在宅医療を提供する事業者と介護を提供する事業者が患者の情報を共有し，また，患者が急変した際には円滑に入院できるよう，体制を整えておく必要もあります。
このため水戸市では，在宅医療・介護連携推進事業として，次のような取組みを実施します。
地域住民への在宅医療の普及啓発
高齢者支援センターが地域において，専門職と住民による座談会形式の普及啓発活動を行っております。
開催時は，広報みと等にてご案内いたします。
また，水戸市エンディングノートを無料で配布しております。エンディングノートの詳細はこちらからご覧ください。
地域の医療・介護資源の把握と情報提供
- お年寄り便利帳を用いた，介護サービス事業所の情報提供
- 高齢者支援センターが作成する事業所一覧
- インターネットを活用した情報提供
| 訪問診療や往診を実施している医院 | 水戸市医師会ホームページ＜外部リンク＞ |
|---|---|
| 訪問歯科診療を実施している歯科医院 |
茨城県歯科医師会ホームページ＜外部リンク＞ 水戸市歯科医師会＜外部リンク＞ |
| 訪問薬剤管理指導を実施している薬局 |
水戸薬剤師会＜外部リンク＞ |
在宅医療・介護連携の課題の検討
- アンケート等を活用した課題の把握
- 地域ケア会議等を活用した課題の検討
在宅医療・介護関係者の情報共有の支援
医療機関と介護関係者が入院時や退院時に情報のやり取りをする際の様式として，本市では以下の様式を推奨しています。この様式は，厚生労働省が示した入院時及び退院・退所時連携加算を算定することを想定した場合の様式例として示されたものです。
在宅医療・介護連携情報共有システムについて
在宅療養生活を支えるため，対象者（患者・利用者）の状態の変化等に応じて，医療・介護関係者間で速やかな情報共有が行われることを目的とした，ICTを活用した情報共有システムを導入しています。
対象事例の条件
- 医師もしくは歯科医師の参加があること
- 在宅にて，医療と介護の両方のサービスを利用している高齢者
- 対象者（患者・利用者）からシステム利用についての同意が得られること
システムの利用について
利用の手引きをご確認いただき，以下の書類を水戸市高齢福祉課地域支援センターにご提出ください。
在宅医療・介護連携情報共有システム利用の手引き [PDFファイル／1.28MB]
【申請時】 1または2・3のいずれかと4の書類をご提出ください。
- 【様式1－2】 医療機関用システム利用登録依頼書 [PDFファイル／85KB]（医療機関用）
- 【様式2－2B】サービス事業所用システム利用登録依頼書[PDFファイル／107KB] [PDFファイル／95KB]（事業所用）
- 【様式2－2C】委託先居宅支援事業所及びケアマネジャーシステム利用登録依頼書 [PDFファイル／85KB][PDFファイル／97KB]
（ケアマネジャー用） - 【様式4－1】個人情報の取扱いに関する誓約書（水戸市提出用） [PDFファイル／101KB]
- 【様式4－2】個人情報の取扱いに関する誓約書（事業所保管用） [PDFファイル／106KB]
- 【様式3】システムID停止依頼書[PDFファイル／76KB]
【患者部屋作成時】
マニュアル等
- 電子証明書のインストールについては以下をご参照ください。
【水戸市】電子証明書インストールマニュアル [PDFファイル／1.12MB]
（上記マニュアルの手順でインストールできない場合はお問い合わせください） - コミュニティ機能の操作については以下をご参照ください。
情報共有システム_簡易操作マニュアル（電子証明書対応版） [PDFファイル／972KB]
提出はメール，Faxまたは高齢福祉課地域支援センター窓口で承ります
Fax：029-232-9112
在宅医療・介護連携に関する相談支援
在宅医療・介護連携を支援する相談窓口を設置しました。なお，こちらは医療機関や，介護関係者などの専門職員を対象とした相談支援機関となります。
水戸市在宅医療・介護連携支援センター
住所：水戸市見川町2131－6 水戸市医師会 介護保険センターみと内
電話：029-255-6620
Fax：029-291-5504
在宅医療・介護関係者の研修
在宅医療・介護連携の課題に対応した，専門職員向け研修の実施
切れ目ない医療・介護の提供体制の構築支援
訪問診療を行う主治医と副主治医をグループ化するなどの支援の実施
近隣市町村との連携
中央保健所管内の自治体関係者による会議への出席
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