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事業所の変更届の提出について
水戸市の指定を受けた介護サービス事業者は,指定に係る事業所の名称及び所在地及びその他厚生労働省で定める事項に変更があったときは,変更があった日から10日以内に,「変更届出書」及び必要な添付書類を市に提出する必要があります。
提出方法
必要書類を郵送または持参してください。また,郵送の場合は郵便物が確実に到着する方法(特定記録郵便等)で郵送してください。
【提出先】〒310-8610 水戸市中央1丁目4番1号
水戸市役所 高齢福祉課 地域支援センター 地域支援事業係
申請書式
介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所変更届出書[Wordファイル/27KB]
必要な添付書類一覧
変更事項 | 添付書類 | |
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1 | 事業所(施設)の名称及び住所地 |
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2 | 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 |
現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可) |
3 | 代表者(開設者)の氏名,生年月日,住所及び職名 |
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4 |
登記事項証明書 |
現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可) |
5 | 事業所の建物の構造,専用区画等 |
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6 | 事業所の管理者の氏名及び住所 |
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7 | 運営規程 |
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8 | 併設施設の状況等 |
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9 | サービス提供責任者の氏名及び住所 |
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10 | その他の事項(上記以外の人員配置の変更) |
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添付ファイルのダウンロード
- 介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所変更届出書[Wordファイル/27KB]
- 付表1(介護予防ホームヘルプサービス)[Excelファイル/60KB]
- 付表2(介護予防デイサービス)[Excelファイル/90KB]
- 付表2別添1(2単位目以降)(介護予防デイサービス)[Excelファイル/77KB]
- 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Wordファイル/84KB]
- 参考様式2 サービス提供責任者経歴書[Wordファイル/41KB]
- 参考様式3 従業員一覧[Wordファイル/41KB]
- 参考様式5 苦情処理[Wordファイル/28KB]
- 参考様式6 誓約書[Wordファイル/15KB]