様式第31号　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届

陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届

概要

陽電子断層撮影診療用放射性同位元素（陽電子放射断層撮影装置（いわゆるPET）による画像診断に用いる放射性同位元素）を備え付ける場合の届出に使用する様式です。

様式

• 様式第31号

添付書類等

1. 隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵室、廃棄施設及び治療病室の平面図及び側面図
2. 排水及び排気の系統を示す廃棄施設図
3. 漏えい放射線測定結果報告書（日本工業規格A列4番）またはしゃへい計算書
4. 陽電子断層撮影診療に関する安全管理の責任者たる医師または歯科医師が、次の項目すべてに該当する事実を証する書類
   ア当該病院または診療所の常勤職員であること
   イ核医学診断の経験を3年以上有していること
   ウ陽電子断層撮影診療全般に関する所定の研修を修了していること
5. 陽電子断層撮影診療に関する安全管理に専ら従事する診療放射線技師が、陽電子断層撮影診療全般に関する所定の研修を修了し、専門の知識及び経験を有している事実を証する書類
6. 放射線の防護を含む安全管理体制の確立を目的とする委員会の組織及び運営に関する規程、構成委員名簿、年間開催予定回数等を表す書類

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第15条第3項及び同法施行規則第28条第1項
• 提出時期：事前

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　様式31号　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届[Excelファイル／33KB]