様式第22号　病院（診療所・助産所）施設使用許可申請書

病院（診療所・助産所）施設使用許可申請書

概要

病院、入院施設を有する診療所または入所施設を有する助産所の開設者が、構造設備の使用許可を申請する場合に使用する様式です。

様式

• 様式第22号
• 様式第22号別紙1
• 様式第22号別紙2
• 様式第22号別紙3
• 様式第22号別紙4
• 様式第23号

添付書類等

1. 病院または診療所が病室、廊下または階段について使用許可を受ける場合には、各病室の概要（別紙1）、廊下の設置状況（別紙2）及び階段の設置状況（別紙3）
2. 助産所が入所室または階段について使用許可を受ける場合には、各入所室の概要及び階段の設置状況（別紙4）
3. 自主検査を実施した場合には、検査結果の届出書（様式第23号）

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

• 病院：45,000円
  ※ただし、自主検査の場合は18,000円。
• 診療所：23,000円
  ※ただし、自主検査の場合は10,000円。
• 助産所：17,000円。
  ※ただし、自主検査の場合は7,000円。

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第27条
• 提出時期：事前

添付ファイルのダウンロード

様式第22号　病院（診療所・助産所）施設使用許可申請書 [Wordファイル／41KB]
様式第22号別紙1 [Wordファイル／50KB]
様式第22号別紙2 [Wordファイル／63KB]
様式第22号別紙3 [Wordファイル／32KB]
様式第22号別紙4 [Wordファイル／44KB]
様式第23号　検査結果の届出書 [Wordファイル／40KB]

（記載例）
様式第22号　病院（診療所・助産所）施設使用許可申請書 （記載例） [PDFファイル／73KB]
様式第23号　検査結果の届出書（記載例） [PDFファイル／110KB]

（参考）
参考　医療法　病院・診療所の構造設備等の基準 [PDFファイル／111KB]
参考　医療法施行規則　放射線構造設備 [PDFファイル／792KB]