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小児慢性特定疾病医療費助成制度申請書類
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- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(別紙様式第1号) [PDFファイル/148KB]
【記入例】小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(別紙様式第1号) [PDFファイル/429KB] - 世帯調書(別紙様式第1-1号)[PDFファイル/138KB]
【記入例】世帯調書(新規) [PDFファイル/163KB]
【記入例】世帯調書(変更) [PDFファイル/179KB] - 医療意見書別紙(※指定医が作成) [PDFファイル/85KB]
- 重症患者認定申請書(別紙様式第2号) [PDFファイル/161KB]
- 人工呼吸器等装着者証明書(別紙様式第3号)(※指定医が作成) [PDFファイル/97KB]
- 医療意見書の研究利用に関する同意書(別紙様式第5号) [PDFファイル/178KB]
- 所得区分照会に係る同意書(別紙様式第6号) [PDFファイル/75KB]
- 委任状 [PDFファイル/65KB]