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小児慢性特定疾病医療費助成制度申請書類
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- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（別紙様式第1号） [PDFファイル／3.8MB]
【記入例】18歳未満 [PDFファイル／3.88MB]
【記入例】18歳以上 [PDFファイル／3.88MB] - 世帯調書（別紙様式第1-1号）[PDFファイル／138KB]
【記入例】世帯調書（新規） [PDFファイル／163KB]
【記入例】世帯調書（変更） [PDFファイル／179KB] - 医療意見書別紙（※指定医が作成） [PDFファイル／85KB]
- 重症患者認定申請書（別紙様式第2号） [PDFファイル／161KB]
- 人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号）（※指定医が作成） [PDFファイル／97KB]
- 医療意見書の研究利用に関する同意書（別紙様式第5号） [PDFファイル／162KB]
※参考医療意見書の研究利用に関する同意書のリーフレット [PDFファイル／1.4MB] - 所得区分照会に係る同意書（別紙様式第6号） [PDFファイル／75KB]
- 委任状 [PDFファイル／65KB]
＜外部リンク＞
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