本文
小児慢性特定疾病医療費助成制度申請書類
添付ファイルのダウンロード
新規申請のご案内 [PDFファイル／375KB]
支給認定申請書（別紙様式第1号） [PDFファイル／143KB]
【記入例】支給認定申請書（別紙様式第1号） [PDFファイル／318KB]
世帯調書（別紙様式第1-1号）[PDFファイル／138KB]
【記入例】世帯調書（新規） [PDFファイル／163KB]
【記入例】世帯調書（変更） [PDFファイル／179KB]
医療意見書別紙 [PDFファイル／85KB]
重症患者認定申請書（別紙様式第2号） [PDFファイル／161KB]
人工呼吸器等装着者証明書（別紙様式第3号） [PDFファイル／97KB]
医療意見書の研究利用に関する同意書（別紙様式第5号） [PDFファイル／178KB]
所得区分照会に係る同意書（別紙様式第6号） [PDFファイル／75KB]
記載事項変更届（別紙様式第4号） [PDFファイル／72KB]
再交付申請書（別紙様式第9号） [PDFファイル／74KB]
返還届（様式第14号） [PDFファイル／80KB]
療養費払いのご案内[PDFファイル／132KB]
医療費請求書（様式第10号） [PDFファイル／118KB]
【記入例】医療費請求書（様式第10号） [PDFファイル／181KB]
療養証明書(様式第11号） [PDFファイル／106KB]
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
