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小児慢性特定疾病医療費助成制度申請書類
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新規申請のご案内 [PDFファイル/375KB]
支給認定申請書(別紙様式第1号) [PDFファイル/143KB]
【記入例】支給認定申請書(別紙様式第1号) [PDFファイル/318KB]
世帯調書(別紙様式第1-1号)[PDFファイル/138KB]
【記入例】世帯調書(新規) [PDFファイル/163KB]
【記入例】世帯調書(変更) [PDFファイル/179KB]
医療意見書別紙 [PDFファイル/85KB]
重症患者認定申請書(別紙様式第2号) [PDFファイル/161KB]
人工呼吸器等装着者証明書(別紙様式第3号) [PDFファイル/97KB]
医療意見書の研究利用に関する同意書(別紙様式第5号) [PDFファイル/178KB]
所得区分照会に係る同意書(別紙様式第6号) [PDFファイル/75KB]
記載事項変更届(別紙様式第4号) [PDFファイル/72KB]
再交付申請書(別紙様式第9号) [PDFファイル/74KB]
返還届(様式第14号) [PDFファイル/80KB]
療養費払いのご案内[PDFファイル/132KB]
医療費請求書(様式第10号) [PDFファイル/118KB]
【記入例】医療費請求書(様式第10号) [PDFファイル/181KB]
療養証明書(様式第11号) [PDFファイル/106KB]