医療機関立入検査について

医療機関立入検査について

医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査における使用様式等を掲載しています。

病院立入検査様式

各資料について，立入検査の実施通知の属する月の初日現在として作成してください。​

• 第1表　施設表 [Wordファイル／43KB]
• 第5表　点検表 [Excelファイル／192KB]
• 第6表　職員名簿 [Wordファイル／82KB]
• 第7表　非常勤医師診療状況 [Wordファイル／53KB]
• 別紙1，2　放射線機器保有状況一覧及び従事者一覧 [Excelファイル／29KB]
• 給食施設自主点検表（衛生管理） [Excelファイル／26KB]　※給食施設自主点検表（衛生管理）は事前送付の必要ありません。

（添付資料）

　　各自主点検表に係る添付資料 [Wordファイル／20KB]

（参考）

• 第1表　施設表作成要領 [PDFファイル／244KB]
• 常勤医師等の取扱いについて [PDFファイル／166KB]

※建物平面図は最新のものをご用意ください。過去に行った構造変更が反映されているものかご確認のうえ、提出をお願いいたします。

診療所立入検査様式

各資料について，立入検査の実施通知の属する月の初日現在として作成してください。
※敷地及び建物平面図については、所定の様式がありませんので、各診療所にてご用意ください。

※当日閲覧資料一覧中の「医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト」はこちらのページの「サイバーセキュリティ対策を強化しましょう（2023年4月）」をご確認ください。

改善措置の報告様式

　立入検査を受けた結果、不適合の指摘を受けた事項については、次の様式を使用して指定された期日までに改善措置の報告をしてください。

　　　・様式第2号　改善措置報告書 [Wordファイル／18KB]