様式第5号　診療所（助産所）開設許可事項の一部変更届

診療所（助産所）開設許可事項の一部変更届

概要

以下の開設許可事項の一部を変更した場合に使用する様式です。

1. 開設者の住所及び氏名（法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地）
2. 名称
3. 開設者が法人であるときには、定款、寄附行為または条例
4. 診療を行おうとする科目
5. 開設者が臨床研修等修了医師または臨床研修等修了歯科医師であって現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し、または病院若しくは診療所に勤務するものであるときはその旨
6. 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少する場合に限る）

様式

• 様式第5号
• 様式第5号別紙

添付書類等

（1）変更した開設許可事項が上記1の場合

　変更後の開設者が法人である場合には、登記簿謄本または登記事項証明書

（2）変更した開設許可事項が上記2の場合

　麻酔科を新設する場合には、麻酔科の標榜の許可書写し

（3）変更した開設許可事項が上記6の場合

1. 変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）
2. 変更した病室に係る変更後の各病室の概要（別紙）

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第30条の2、同法施行令第4条第1項
• 提出時期：事実発生から10日以内

添付ファイルのダウンロード

様式第5号　診療所（助産所）開設許可事項の一部変更届 [Wordファイル／42KB]
様式第5号別紙 [Wordファイル／49KB]

様式第5号　診療所（助産所）開設許可事項の一部変更届 （記載例） [PDFファイル／67KB]