様式第3号　診療所開設許可事項の一部変更許可申請書

診療所開設許可事項の一部変更許可申請書

概要

次の開設許可事項を変更する場合に使用する様式です。

1. 開設の目的
2. 維持の方法
3. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員
4. 敷地の面積及び平面図
5. 建物の構造概要及び平面図
6. 歯科技工室の構造設備の概要
7. 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少させようとするときを除く）

様式

• 様式第3号
• 様式第3号　別紙1
• 様式第3号　別紙2
• 様式第3号　別紙3

添付書類等

（1）変更する開設許可事項が上記4の場合

　変更前の敷地の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の敷地の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）

（2）変更する開設許可事項が上記5または6の場合

　変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）

（3）変更する開設許可事項が上記7の場合

1. 変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）
2. 変更した病室に係る変更後の各病室の概要（別記1）
3. 廊下の設置状況（別記2）及び階段の設置状況（別記3）（必要な場合）

（4）変更が増改築等大規模な場合

1. 変更後のすべての病室に関する各病室の概要（別記1）
2. 廊下の設置状況（別記2）及び階段の設置状況（別記3）（必要な場合）
3. （1）から（3）のうち該当するもの

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第7条第2項及び同法施行規則第1条の14第3項
• 提出時期：事前

添付ファイルのダウンロード

様式第3号　診療所開設許可事項の一部変更許可申請書 [Wordファイル／48KB]
様式第3号　別紙1 [Wordファイル／49KB]
様式第3号　別紙2 [Wordファイル／63KB]
様式第3号　別紙3 [Wordファイル／32KB]

様式第3号　診療所開設許可事項の一部変更許可申請書 （記載例） [PDFファイル／79KB]