様式第34号　診療用エックス線装置等備付届出事項の一部変更届

診療用エックス線装置等備付届出事項の一部変更届

概要

以下の装置等に係る各届出事項を変更した場合に使用する様式です。

（1）エックス線装置及び診療用高エネルギー放射線発生装置

1. 装置の製作者名、型式
2. 装置の定格出力
3. 装置及び使用室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要​
4. （エックス線装置の場合）エックス線診療に従事するまたは医師、歯科医師、診療放射線技師または診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴
5. （診療用高エネルギー放射線発生装置の場合）診療用高エネルギー放射線発生装置を使用する医師、歯科医師または診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴

（2）診療用放射性同位元素または陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

1. ベクレル単位をもつて表した診療用放射性同位元素または陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類ごとの最大貯蔵予定数量、一日の最大使用予定数量及び三月間の最大使用予定数量
2. 診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素または陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
3. 診療用放射性同位元素または陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師または歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴

（3）上記以外の装置については水戸市管内に備付けが無いため省略します。

添付書類等

構造設備及び予防措置に関する事項を変更する場合、以下の書類を添付ください。

• 変更後の構造設備及び予防措置の概要について記載された書類
• 漏えい放射線測定結果報告書（日本工業規格A列4番）またはしゃへい計算書

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第15条第3項並びに同法施行規則第29条第1項及び第2項
• 提出時期：事前（エックス線装置に関しては、事実発生から10日以内）
• 注意事項：装置そのものを買い替え等した場合は、装置の廃止届および備付届をご提出ください。

添付ファイルのダウンロード

　様式第34号　診療用エックス線装置等備付届出事項の一部変更届[Wordファイル／37KB]

　様式第34号　診療用エックス線装置等備付事項の一部変更届 （記載例） [PDFファイル／71KB]