様式第2号　歯科技工所開設届出事項の一部変更届

歯科技工所開設届出事項の一部変更届

概要

歯科技工所の以下の届出事項を変更した場合に使用する様式です。

1. 開設者の住所及び氏名
2. 名称
3. 開設の場所（住所表記が変わる場合など）※別の場所に移転する場合は廃止届と新規の開設届が必要となります。
4. 管理者の住所及び氏名
5. 業務に従事する者の氏名
6. 構造設備の概要及び平面図

添付書類

変更事項が上記1または4の場合

運転免許証等の変更した住所及び氏名が確認できるもの
開設者が法人の場合は登記事項証明書

変更事項が上記4の場合

歯科技工士免許証の写し（管理者が変わる場合）

変更事項が上記6の場合

変更後の歯科技工所の平面図

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

提出時期：事後10日以内
提出部数：1部
手続根拠：歯科技工士法第21条第1項

添付ファイルのダウンロード

様式第2号　歯科技工所開設届出事項の一部変更届[Wordファイル／38KB]
様式第2号　歯科技工所開設届出事項の一部変更届[PDFファイル／73KB]