様式第20号　診療所（助産所）の開設者自身による管理免除許可申請書

診療所（助産所）の開設者自身による管理免除許可申請書

概要

診療所または助産所の開設者が医師若しくは歯科医師または助産師である場合、原則は自らが管理者に就任すべきですが、例外的に他の者を管理者とするために許可申請を行う際に使用する様式です。

様式

様式第20号

添付書類等

1. 診療所の場合、管理者にしようとする者の臨床研修修了登録証、医師免許証または医師免許証の写し
2. 助産所の場合、管理者にしようとする者の助産所免許証の写し若しくは助産所名簿の謄本

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第12条第1項ただし書き及び同法施行規則第8条
• 提出時期：事前

添付ファイルのダウンロード

　様式第20号　診療所（助産所）の開設者自身による管理免除許可申請書[Wordファイル／45KB]

　様式第20号　診療所（助産所）の開設者自身による管理免除許可申請書（記載例） [PDFファイル／55KB]