様式第1号　診療所開設許可申請書

診療所開設許可申請書

概要

臨床研修等修了医師及び臨床研修等修了歯科医師以外の者が診療所を開設する場合に使用する様式です。

様式

• 様式第1号
• 様式第1号別紙1
• 様式第1号別紙2
• 様式第1号別紙3

添付書類等

1. 開設者の履歴書（法人の場合は不要）
2. 開設者が法人の場合、登記簿謄本または登記事項証明書（新たに設立した医療法人で登記未了の場合は設立認可書写し）
3. 開設者が法人の場合、定款、寄附行為または条例の写し
4. 敷地の平面図
5. 敷地周辺の見取り図
6. 建物の平面図
7. 病床を設ける場合、各病室の概要（別紙1）
8. 療養病床を設ける場合または一般病床を10床以上設ける場合には、廊下の設置状況（別紙2）及び階段の設置状況（別紙3）
9. 麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写し

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

19,000円

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第7条第1項及び同法施行規則第1条の14第1項
• 提出時期：事前
• 医療法施行規則第16条第2項の規定に基づき、建築基準法に係る手続きが終了したことを証する書類を提出していただく場合があります。

添付ファイルのダウンロード

　様式第1号　診療所開設許可申請書 [Wordファイル／83KB]
　様式第1号　別紙1 [Wordファイル／50KB]
　様式第1号　別紙2 [Wordファイル／63KB]
　様式第1号　別紙3 [Wordファイル／32KB]

　様式第1号　診療所開設許可申請書（記載例） [PDFファイル／123KB]