様式第18号　診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届

診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届

概要

開設者が死亡または失そうした場合に使用する様式です。

様式

様式第18号

添付書類等

1. 死亡診断書または戸（除）籍謄（抄）本、失そう宣告の写し
2. 届出義務者であることを証明する書類
   例：戸籍謄（抄）本、住民票の写し、運転免許証やマイナンバーカードの写し　など

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

備考

• 提出部数：1部
• 手数料　：なし
• 手続根拠：医療法第9条第2項
• 提出時期：死亡（または失そう宣告）から10日以内
• この届出は、以下に掲げる戸籍法の規定による死亡または失そうの届出義務者が行ってください。届出資格者もこれに準じて取り扱います。
  • 死亡の場合
    • 同居の親族
    • その他の同居人
    • 家主、地主または家屋もしくは土地の管理人
    • 同居者以外の親族等
  • 失そうの場合
    • 失そう宣告の裁判を請求した者

添付ファイルのダウンロード

　様式第18号　診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届 [Wordファイル／41KB]

　様式第18号　診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届（記載例） [PDFファイル／55KB]