様式第15号　助産所開設届出事項の一部変更届

助産所開設届出事項の一部変更届

概要

助産所を開設した助産師が、以下の開設届出事項の一部を変更した場合に使用する様式です。

1. 開設者の住所及び氏名
2. 名称
3. 開設の場所
4. 助産師その他の従業員の定員
5. 敷地の面積及び平面図
6. 建物の構造概要及び平面図（各室の用途を示し、妊婦、産婦またはじょく婦を入所させる室についてはその定員を明示すること）
7. 開設者が現に助産所を開設若しくは管理し、または病院、診療所若しくは助産所に勤務する者であるときはその旨
8. 同時に二以上の助産所を開設しようとする者であるときはその旨
9. 管理者の住所及び氏名
10. 業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間
11. 医療法施行規則第15条の2第1項の医師の住所及び氏名または同条第2項の病院または診療所の住所及び名称
12. 医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院または診療所の住所及び名称

様式

• 様式第15号
• 様式第15号別紙

添付書類等

（1）変更した開設届出事項が上記1の場合

開設者の履歴書及び免許証の写し

（2）変更した開設届出事項が上記5の場合

1. 変更前の敷地の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の敷地の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）

（3）変更した開設届出事項が上記6の場合

1. 変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）
2. 入所室の概要及び階段の設置状況（別紙。必要な場合）

（4）変更した開設届出事項が上記9の場合

新たに管理者が就任する場合には，当該者の履歴書及び免許証の写し

（5）変更した開設届出事項が上記10の場合

新たに助産師が就業する場合には、当該者の免許証の写し

（6）変更した開設届出事項が上記11の場合

新たに規則第15条の2第1項の医師に嘱託した場合には、当該医師に嘱託した旨の書類または新たに同条第2項の病院若しくは診療所に同項に規定する嘱託を行った場合には、当該病院若しくは診療所が診療科名中に産科若しくは産婦人科を有する旨の書類及び当該病院若しくは診療所に対し同項に規定する嘱託を行った旨の書類

（7）変更した開設届出事項が上記12の場合

新たに規則第15条の2第3項の嘱託する病院または診療所に嘱託した場合には、当該病院または診療所に嘱託した旨の書類

受付窓口

水戸市保健所保健総務課

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第30条の2及び同法施行令第4条第3項
• 提出時期：事実発生から10日以内

添付ファイルのダウンロード

　様式第15号　助産所開設届出事項の一部変更届 [Wordファイル／85KB]
　様式第15号別紙 [Wordファイル／45KB]