様式第14号　診療所開設届出事項の一部変更届

診療所開設届出事項の一部変更届

概要

診療所を開設した臨床研修等修了医師または臨床研修等修了歯科医師が、以下の開設届出事項の一部を変更した場合に使用する様式です。

1. 開設者の住所及び氏名
2. 名称
3. 開設の場所
4. 診療を行おうとする科目
5. 開設者が臨床研修等修了医師または臨床研修等修了歯科医師であって現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し、または病院若しくは診療所に勤務するものであるときはその旨
6. 開設者が臨床研修等修了医師または臨床研修等修了歯科医師であって、同時に二以上の病院または診療所を開設しようとするものであるときはその旨
7. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員
8. 敷地の面積及び平面図
9. 建物の構造概要及び平面図
10. 歯科医業を行う診療所の歯科技工室の構造設備の概要
11. 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数
12. 管理者の住所及び氏名
13. 診療に従事する医師または歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間
14. 業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間
15. 薬剤師が勤務する時はその氏名

様式

• 様式第14号
• 様式第14号別紙1
• 様式第14号別紙2
• 様式第14号別紙3

添付書類等

（1）変更した開設届出事項が上記1の場合

開設者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し

（2）変更した開設届出事項が上記4の場合

麻酔科を新設する場合には、麻酔科の標榜の許可書写し

（3）変更した開設届出事項が上記8の場合　

1. 変更前の敷地の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の敷地の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）

（4）変更した開設届出事項が上記9または10の場合　　

変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）

（5）変更した届出事項が上記11の場合

1. 変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）
2. 変更した病室に係る変更後の各病室の概要（別紙1）
3. 廊下の設置状況（別紙2）及び階段の設置状況（別紙3）（必要な場合）

（6）変更した開設届出事項が上記12の場合　　

新たに管理者が就任する場合には、当該者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し

（7）変更した開設届出事項が上記13、14または15の場合

新たに医師、歯科医師、助産師または薬剤師が就業する場合には、当該者の免許証の写し

（8）変更が増改築等大規模な場合

1. 変更後のすべての病室に関する各病室の概要（別紙1）
2. 廊下の設置状況（別紙2）及び階段の設置状況（別紙3）（必要な場合）
3. （3）から（5）のうち該当するもの

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第30条の2及び同法施行令第4条第3項
• 提出時期：事実発生から10日以内

添付ファイルのダウンロード

様式第14号　診療所開設届出事項の一部変更届 [Wordファイル／103KB]
様式第14号別紙1 [Wordファイル／49KB]
様式第14号別紙2 [Wordファイル／63KB]
様式第14号別紙3 [Wordファイル／44KB]