様式第12号　診療所開設届

診療所開設届

概要

臨床研修等修了医師または臨床研修等修了歯科医師が診療所を開設した場合に使用する様式です。

様式

• 様式第12号
• 様式第12号別紙1
• 様式第12号別紙2
• 様式第12号別紙3

添付書類等

1. 開設者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し
2. 敷地の平面図
3. 敷地周辺の見取図
4. 建物の平面図
5. 病室を設ける場合、各病室の概要（別記1）
6. 療養病床を設ける場合または一般病床を10床以上設ける場合には、廊下の設置状況（別記2）及び階段の設置状況（別記3）
7. 薬剤師が勤務する場合には、免許証証の写し
8. 管理者の履歴書及び臨床研修登録証の写し
9. 診療に従事する意医師若しくは歯科医師または業務に従事する助産師の免許証の写し
10. 麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写し

受付窓口

水戸市保健所保健総務課医事薬事室

手数料

なし

備考

• 提出部数：1部
• 手続根拠：医療法第8条及び同法施行規則第4条
• 提出時期：事実発生から10日以内
• 医療法施行規則第16条第2項の規定に基づき、建築基準法に係る手続きが終了したことを証する書類を提出していただく場合があります。

添付ファイルのダウンロード

• 様式第12号　診療所開設届 [Wordファイル／99KB]
• 様式第12号別紙1 [Wordファイル／50KB]
• 様式第12号別紙2 [Wordファイル／63KB]
• 様式第12号別紙3 [Wordファイル／32KB]

　　 様式第12号　診療所開設届（記載例） [PDFファイル／120KB]