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オンライン診療受診施設設置届出事項の一部変更届
概要
オンライン診療受診施設を設置した個人または法人が、以下の設置届出事項の一部を変更した場合に使用する様式です。
- 設置者の住所及び氏名
- 名称
- 設置の場所
- 敷地の面積及び平面図
- 建物の構造概要及び平面図
- 定款、寄附行為または条例（設置者が法人の場合）
- 管理・運営責任者の氏名及び連絡先（設置者が法人の場合）
添付書類等
（1）変更した設置届出事項が上記1の場合
変更内容が確認できる資料（設置者が法人である場合には、登記簿謄本または登記事項証明書）
（2）変更した設置届出事項が上記4の場合
変更前の敷地の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の敷地の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）
（3）変更した設置届出事項が上記5の場合
変更前の建物の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと）及び変更後の建物の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと）
受付窓口
水戸市保健所保健総務課医事薬事室
手数料
なし
備考
- 提出部数：1部
- 手続根拠：医療法施行令第4条第4項
- 提出時期：事実発生から10日以内
