生活保護受給者のケアプラン作成のための情報提供依頼書

生活保護受給者のケアプラン作成事業者向け

40歳以上65歳未満で、医療保険未加入の、特定疾病によって要介護状態等にある、生活保護受給者の介護サービス計画（ケアプラン）の作成を目的とした要介護認定等の情報提供依頼手続きについては、以下を御確認ください。
（いわゆる「みなし2号」のケアプラン作成の際に使用してください。）

(1) 提供依頼書

• 介護保険要介護認定当資料提供依頼書（認定調査票・主治医意見書分）生活福祉課様式 [Excelファイル／20KB]
• 介護保険要介護認定当資料提供依頼書（認定調査票・主治医意見書分）生活福祉課様式 [PDFファイル／138KB]
• 介護保険要介護認定当資料提供依頼書（要介護認定等結果通知分）生活福祉課様式 [Excelファイル／70KB]
• 介護保険要介護認定当資料提供依頼書（要介護認定等結果通知分）生活福祉課様式 [PDFファイル／132KB]

(2) 提供依頼書の提出先

水戸市生活福祉課

(3) 提出前に御確認ください

• 居宅介護支援事業者は、担当ケースワーカーに、ケアプランの写しを提出してください。
• 施設サービス計画作成事業者は、提供依頼書内の施設入所証明書欄も記入の上、御依頼ください。
• 生活福祉課の窓口で資料を受取る場合は、受取りの際に、依頼者の身分証明書（介護支援専門員証＋従業員証（名札や名刺も可））（いずれも原本）を御提示ください。
• 郵送で資料の受取りを希望する場合は、情報提供依頼書に加え、以下3点を提出してください。
  　　　依頼者の身分証明書（介護支援専門員証＋従業員証（名札や名刺も可））の写し
  　　　送料分の切手を貼付した返信用封筒