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指定障害福祉サービス事業者及び指定障害児通所支援事業者等の変更申請
障害者総合支援法に基づく「指定障害福祉サービス事業者等」及び児童福祉法に基づく「指定障害児通所支援事業者等」の変更申請は、以下の提出書類に基づき、手続きが必要です。
変更届出に必要な書類一覧
変更届出書(様式第6号)に、以下の変更事項ごとに定める必要な書類を添付し、届出を行ってください。
なお、就労継続支援A型・B型、生活介護に係る定員の変更の場合には、指定障害福祉サービス事業者等変更指定申請書(様式第5号)に以下の書類を添付しご提出ください。
※各提出様式等は、「指定障害福祉サービス事業者及び指定障害児通所支援事業者等の指定申請」をご覧ください。
番号 | 変更事項 | 必要な書類 | ||||||||||||||||||||||||
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種類 | 様式 | |||||||||||||||||||||||||
1 | 事業所の名称 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
2 | 事業所の所在地 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
事業所の平面図 | 参考様式1 | |||||||||||||||||||||||||
事業所の外観及び内部の写真 | - | |||||||||||||||||||||||||
事業所の設備・備品等一覧表 | 参考様式2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る建物登記事項証明又は賃貸借契約書 | - | |||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
3 | 申請者(事業者)の名称 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
登記簿謄本(履歴事項全部証明書) | - | |||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
4 | 主たる事務所(法人等)の所在地 | 登記簿謄本(履歴事項全部証明書) | - | |||||||||||||||||||||||
5 |
代表者の氏名及び住所 |
登記簿謄本(履歴事項全部証明書) | - | |||||||||||||||||||||||
指定に係る欠格事由に該当しない旨の誓約書 | 参考様式8 | |||||||||||||||||||||||||
6 | 定款、寄付行為等及び その登記事項証明書または条例等 |
定款(就労継続支援A型に限る) | - | |||||||||||||||||||||||
登記簿謄本(履歴事項全部証明書) | - | |||||||||||||||||||||||||
7 | 事業所(施設)の平面図及び施設の概要 | 事業所の平面図 | 参考様式1 | |||||||||||||||||||||||
事業所の設備・備品等一覧表 | 参考様式2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所の外観及び内部の写真 | - | |||||||||||||||||||||||||
8 | 事業所(施設)の管理者の氏名及び住所 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
管理者の経歴書 | 参考様式3 | |||||||||||||||||||||||||
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る組織体制図 | - | |||||||||||||||||||||||||
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※ | - | |||||||||||||||||||||||||
9 | 事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
サービス提供責任者の経歴書 | 参考様式3 | |||||||||||||||||||||||||
資格証等の写し | - | |||||||||||||||||||||||||
実務経験証明書 | 参考様式4 | |||||||||||||||||||||||||
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る組織体制図 | - | |||||||||||||||||||||||||
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※ | - | |||||||||||||||||||||||||
10 | 事業所のサービス管理責任者、 児童発達支援管理責任者の氏名及び住所 |
事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
サービス管理責任者あるいは 児童発達支援管理責任者の経歴書 |
参考様式3 | |||||||||||||||||||||||||
研修修了証書等の写し | - | |||||||||||||||||||||||||
実務経験証明書 | 参考様式4 | |||||||||||||||||||||||||
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る組織体制図 | - | |||||||||||||||||||||||||
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※ | - | |||||||||||||||||||||||||
11 | 事業所の相談支援員の氏名及び住所 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
相談支援専門員の経歴書 | 参考様式3 | |||||||||||||||||||||||||
研修修了証書等の写し | - | |||||||||||||||||||||||||
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る組織体制図 | - | |||||||||||||||||||||||||
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※ | - | |||||||||||||||||||||||||
12 | 主たる対象者者 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
主たる対象者特定理由書 | 参考様式7 | |||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
13 | 運営規程 | |||||||||||||||||||||||||
従業者の職種、員数 | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | ||||||||||||||||||||||||
従業員の経歴書及び資格証明書 | 参考様式3 | |||||||||||||||||||||||||
実務経験(見込)証明書 | 参考様式 4・5 |
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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る組織体制図 | - | |||||||||||||||||||||||||
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※ | - | |||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
1.営業日及び営業時間 2.通常の事業の実施地域 |
事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | ||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
その他の規程事項 | 運営規程 | - | ||||||||||||||||||||||||
14 | 短期入所の種別(併設型・空床型・単独型) | 事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
15 |
利用定員の変更 ※就労継続支援A型・B型、生活介護、児童発達支援、放課後等デイサービスのみ様式第5号 |
事業所の指定に係る記載事項(付表) | 付表~ | |||||||||||||||||||||||
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙 | |||||||||||||||||||||||||
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 別表2 | |||||||||||||||||||||||||
事業所に係る組織体制図 | - | |||||||||||||||||||||||||
運営規程 | - | |||||||||||||||||||||||||
事業所の外観及び内部の写真 | - | |||||||||||||||||||||||||
事業所の平面図 | 参考様式1 | |||||||||||||||||||||||||
事業所の設備・備品等一覧表 | 参考様式2 | |||||||||||||||||||||||||
その他必要な書類 | - | |||||||||||||||||||||||||
16 | 協力医療機関の名称及び診療科名 並びに当該協力医療機関との契約内容 |
協力医療機関との協定書 | - |
※新規雇用の場合のみ提出