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後期高齢者医療制度各種申請書一覧
後期高齢者医療制度の各種届出に使用する申請書のダウンロードができます。
手続きの種類により、これらの申請書のほか、添付書類等が必要となる場合があります。
来庁（郵送）される前に必ずお問い合わせください。
| 番号 | 申請書 | ファイル | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 | ||
| 2 | 後期高齢者医療帳票等送付先変更届 | ||
| 3 | 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 | ||
| 4 | 特定疾病認定に係る意見書 | ― | |
| 5 | 後期高齢者医療住所地特例適用等届出書 | ||
| 6 | 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 | ||
| 7 | 申立・誓約書(葬祭費支給申請用) | ― | |
| 8 | 後期高齢者医療給付受領申請書 | ||
| 9 | 後期高齢者医療療養費支給申請書 | ||
| 10 | 治療用装具作成指示書 | ― | |
| 11 | 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 | ||
| 12 | 後期高齢者医療高額療養費支給申請書(口座変更) | ― | |
| 13 | 委任状 | ― | |
| 14 | 被用者保険の被扶養者確認申出書 | ― |
＜外部リンク＞
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