様式第1号(第4条関係)

市民センター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　水戸市長　様

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称又は代表者)　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　市民センターを使用したいので，水戸市市民センター条例第4条第1項の規定により，次のとおり申請します。

使用施設	市民センター	
使用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から
年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用人員	人　　　　	
使用室名	　
　	
備考