新型コロナワクチンに関する各種委任状

1 新型コロナワクチン接種を受ける生後6か月～15歳で保護者の同伴ができない方へ

2 代理人による新型コロナワクチン各種証明書・接種券の申請や受取を希望する方へ

新型コロナワクチン接種を受ける生後6か月～15歳で保護者の同伴ができない方へ

生後6か月～15歳のお子様が新型コロナワクチン接種を受ける場合は、定期予防接種と同様に、保護者（親権を行う者または後見人）が同伴することが原則です。しかし、保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子様の健康状態を熟知しており、予診票の内容をよく理解している親族（祖父母等）などが代理人として同伴することで、接種を受けることができます。

その場合は、保護者の委任状が必要となります。保護者本人が自署し、予診票に添えて医療機関（接種会場）に提出してください。

※1回の接種につき、委任状が1枚必要です。

必須項目

委任状は、次の項目を必ず記載してください。

1. ワクチンを受けるお子様の住所、氏名
2. 委任者（保護者）の住所、氏名（自署）、電話番号
3. 代理人（祖父母等の同伴者）の住所、氏名、続柄
4. 代理人に委任する権限等について（「予防接種に関する一切の権限」等）
5. 委任状の作成年月日

また、下記の様式を使用することもできます。

委任状（生後6か月～15歳用） [PDFファイル／86KB]

代理人による新型コロナワクチン各種証明書・接種券の申請や受取を希望する方へ

 新型コロナワクチンに関する下記の手続きは、申請者が代理人の場合、委任状が必要です。

【委任状が必要となる手続き】

　・代理人による新型コロナワクチン予防接種証明書・接種済証明書の交付申請及び受取

　・代理人による新型コロナワクチン接種券の窓口受取

※委任者本人が自署し、他の必要書類と併せて提出してください。

※15歳以下の未成年者の親権者及び成年後見人等などの法定代理人による手続きの場合、委任状の提出は不要です。

※詳細については、各申請手続きページをご確認ください。

　・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請を受け付けています

　・新型コロナウイルスワクチン接種済証明書発行申請を受け付けています

　・接種券の再発行を希望する方へ

　・水戸市に転入された方などの新型コロナワクチン接種券の発行を行っています

必須項目

委任状は、次の項目を必ず記載してください。

1. 委任者の住所、氏名（自署）、電話番号
2. 代理人の住所、氏名
3. 代理人に委任する権限等について（具体的に記入）
4. 委任状の作成年月日

また、下記の様式を使用することもできます。

委任状（証明書・接種券用） [PDFファイル／67KB]

注意事項

委任状は、必要項目を満たしているものであれば、様式は問いません。
ただし、パソコン等で作成した委任状の場合でも、委任者の氏名欄は必ず委任者本人が自署したものをご準備ください。