指定障害福祉サービス事業者及び指定障害児通所支援事業者等の変更申請について

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最終更新日:2020年4月1日 ページID:021615

 障害者総合支援法に基づく「指定障害福祉サービス事業者等」及び児童福祉法に基づく「指定障害児通所支援事業者等」の変更申請については,以下の提出書類に基づき,手続きが必要となります。

 変更届出に必要な書類一覧

 変更届出書(様式第6号)に、以下の変更事項ごとに定める必要な書類を添付し、届出を行ってください。なお,就労継続支援A型・B型,生活介護に係る定員の変更の場合には,指定障害福祉サービス事業者等変更指定申請書(様式第5号)に以下の書類を添付しご提出ください。

◎各提出様式等につきましては,以下のリンクをご参照ください。
 指定障害福祉サービス事業者及び指定障害児通所支援事業者等の指定申請について

番号 変更事項 必要な書類
種類 様式
1 事業所の名称 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
運営規程
2 事業所の所在地
事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
事業所の平面図 参考様式1
事業所の外観及び内部の写真
事業所の設備・備品等一覧表 参考様式2
事業所に係る建物登記事項証明又は賃貸借契約書
運営規程
3 申請者(事業者)の名称 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
運営規程
4 主たる事務所(法人等)の所在地 登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
5

代表者の氏名及び住所

※障害児通所支援事業所の場合,指定に係る欠格事由に該当しない旨の誓約書は参考様式6号を提出ください。

登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
指定に係る欠格事由に該当しない旨の誓約書 参考様式8
6 定款、寄付行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
定款(就労継続支援A型に限る)
登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
7 事業所(施設)の平面図及び施設の概要 事業所の平面図 参考様式1
事業所の設備・備品等一覧表 参考様式2
事業所の外観及び内部の写真
8 事業所(施設)の管理者の氏名及び住所 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
管理者の経歴書 参考様式3
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
事業所に係る組織体制図
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※
9 事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
サービス提供責任者の経歴書 参考様式3
資格証等の写し
実務経験証明書 参考様式4
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
事業所に係る組織体制図
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※
10 事業所のサービス管理責任者,
児童発達支援管理責任者の氏名及び住所
事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
サービス管理責任者あるいは
児童発達支援管理責任者の経歴書
参考様式3
研修修了証書等の写し
実務経験証明書 参考様式4
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
事業所に係る組織体制図
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※
11 事業所の相談支援員の氏名及び住所 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
相談支援専門員の経歴書 参考様式3
研修修了証書等の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
事業所に係る組織体制図
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※
12 主たる対象者者 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
主たる対象者特定理由書 参考様式7
運営規程
13 運営規程
従業者の職種、員数 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
従業員の経歴書及び資格証明書 参考様式3
実務経験(見込)証明書 参考様式
4・5
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
事業所に係る組織体制図
雇用契約書、雇用証明書、辞令等 ※
運営規程
1.営業日及び営業時間
2.通常の事業の実施地域
事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
運営規程
その他の規程事項 運営規程
14 短期入所の種別(併設型・空床型・単独型) 事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
運営規程
15

利用定員の変更
★施設基準等を確認する必要があるため,事前に障害福祉課にご相談ください。

※就労継続支援A型・B型,生活介護,児童発達支援,放課後等デイサービスのみ様式第5号

 その他のサービスは様式第6号をご提出ください。

事業所の指定に係る記載事項(付表) 付表~
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 別紙
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 別表2
事業所に係る組織体制図
運営規程
事業所の外観及び内部の写真
事業所の平面図 参考様式1
事業所の設備・備品等一覧表 参考様式2
その他必要な書類
16 協力医療機関の名称及び診療科名
並びに当該協力医療機関との契約内容
協力医療機関との協定書

 ※新規雇用の場合のみ提出

お問い合わせ先

障害福祉課
電話番号:029-232-9173 /ファクス:029-221-4447

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで ※水曜日は午後7時まで。全ての業務は取扱っておりませんので、取扱業務を確認のうえお越しください。 /休業日:土・日曜日、祝日