【介護予防・日常生活支援総合事業】事業所の変更届の提出について

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最終更新日:2017年9月13日 ページID:018266

水戸市の指定を受けた介護サービス事業者は,当該指定に係る事業所の名称及び所在地及びその他厚生労働省で定める事項に変更があったときは,変更があった日から10日以内に,「変更届出書」及び必要な添付書類を市に提出する必要があります。

提出方法

必要書類を郵送又は持参してください。また,郵送の場合は郵便物が確実に到着する方法(特定記録郵便等)で郵送してください。

【提出先】〒310-8610  水戸市中央1丁目4番1号
     水戸市役所 高齢福祉課 地域支援センター 地域支援事業係

申請書式

 介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所変更届出書(ワード形式 31キロバイト)

必要な添付書類一覧

変更事項 添付書類
1 事業所(施設)の名称及び住所地

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

・事業所の外観及び内部の写真

・賃借契約等の写し(賃借物件の場合のみ)

2 申請者の名称及び主たる事務所の所在地

・現在登記事項証明書

3 登記事項証明書

・現在登記事項証明書

・誓約書(代表者変更の場合のみ)

4 事業所の建物の構造,専用区画等

・付表

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

・事業所の平面図

・事業所の外観及び内部の写真

5 事業所の管理者の氏名及び住所

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・資格証等の写し(裏面に本人の署名捺印)

・従業員一覧表

6 運営規程

・付表(記載事項に係る変更があった場合)

・新しい運営規程(新旧対照表も可)

7 併設施設の状況等

・併設施設の平面図(変更部分を図示すること)

・併設施設の外観及び内部の写真(変更部分を図示すること)

8 サービス提供責任者の氏名及び住所

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・サービス提供責任者経歴書

・資格証の写し(裏面に本人の署名捺印)

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・従業員一覧表

・新しい運営規定(変更箇所の明示か,新旧対応表を添付)

9 その他の事項(上記以外の人員配置の変更)

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・資格証の写し(裏面に本人の署名捺印)

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・従業員一覧表

・新しい運営規程(変更箇所の明示か,新旧対照表を添付)

お問い合わせ先

高齢福祉課地域支援センター
電話番号:029-232-9110 /ファクス:029-232-9112

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで /休業日:土・日曜日、祝日