市内医療機関における新型コロナワクチンの誤接種の発生について

　市内の医療機関において、インフルエンザ予防接種を希望する方に対し、誤って新型コロナワクチンを接種する事案が発生しましたのでお知らせします。

1　発生日時

　令和3年12月13日（月）午後1時頃

2　発生場所

　エクセルメディカルクリニック

3　被接種者

市内在住の19歳男性

4　概要

当該医療機関において、同日の同時間帯に、新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンの予防接種の両方を実施していたところ、インフルエンザワクチン接種希望者を新型コロナワクチン接種希望者と誤認し、新型コロナワクチンを接種したことが判明しました。

なお、被接種者は、令和3年10月9日に、新型コロナワクチンの2回目接種を行っております。

5　原因

　  次のような接種運用を行っていたことが、誤接種が起こった原因と考えられます。

1. これまでは，接種者数が多かったため、ワクチンの種類ごとに時間帯を区分して接種を行っていましたが、新型コロナワクチンの被接種者数が減少してきたことから、新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンの接種者が同時間帯に混在する体制としてしまったこと。
2. 医師の手が届く範囲内に、2種類のワクチンが置かれていたこと。
3. 接種前に、接種者と被接種者とで、接種するワクチンの種類を確認していなかったこと。
4. 予診から接種までを医師が一人で行っていたこと。

6　再発防止策

1. 異なる種類のワクチンの接種について混在させず、時間帯を区分して実施します。
2. 異なる種類のワクチンを、手の届く範囲内に一緒に置かないこととします。
3. 接種前に、接種者と被接種者とで、接種するワクチンの種類を声を出して確認します。
4. 作業工程ごとに、他の従事者によりダブルチェックが行える体制とします。

7　今後の対応

1. 当該医療機関により、被接種者に対し、継続的に副反応等の経過観察を行います。
2. 再発防止策の徹底について継続して指導をします。
3. 市内の接種協力医療機関に対し、今回の再発防止策の徹底について、注意喚起を行います。