特定建築物について(建築物衛生法):申請・届出様式ダウンロード

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最終更新日:2020年2月14日 ページID:021293

目次(クリックすると、各ページへ飛ぶことができます)

1. 施設が新たに特定建築物に該当する方へ

2. 各種申請・届出様式ダウンロード

1. 施設が新たに特定建築物に該当する方へ

届出の流れ

 特定建築物を使用開始してから30日以内に、特定建築物該当(使用開始)届書と添付書類を保健所にお持ちください。書類の内容を審査し、後日保健所の職員が立入検査を行います。ご不明点等ございましたら、下記担当までお気軽にお問い合わせください。

設備基準について

 特定建築物の管理基準は、こちらの表(PDF:KB)をご参照ください。

申請書類(特定建築物該当(使用開始)届書)

 提出書類、添付書類は以下のとおりです。 

※給水用防錆剤を使用する場合は、「特定建築物給水用防錆剤使用開始届書」を同時に提出してください。

申請書類

特定建築物該当(使用開始)届書(PDF:85KB)(Word:18KB

添付書類

  • 建築物環境衛生管理技術者の免状の原本
  • 構造設備の概要(PDF:138KB)(Word:24KB
【建築物の維持管理について権限を有する者が、所有者と異なる場合】
  • 建築物の維持管理もしくは全部の管理について権原を有することを証する書類

2. 各種届出案内・様式ダウンロード(該当(使用開始)届は上記)

特定建築物届出事項変更届書

 特定建築物該当(使用開始)届書の届出事項に変更が生じた場合に使用する様式です。 

※給水用防錆剤に関する内容を変更した場合の様式は「特定建築物給水用防錆剤届出事項変更届書」です。

申請書類

特定建築物届出事項変更届書(PDF:77KB)(Word:18KB

添付書類

  • 構造設備の変更
     構造設備の概要(PDF:138KB)(Word:24KB)及び変更部分を明示した図面
  • 建築物環境衛生管理技術者の変更
     選任された建築物環境衛生管理技術者の免状の原本
  • 建築物の維持管理について権限を有する者の変更(所有者以外の場合)
     当該権限を有することを証する書類

特定建築物非該当(廃止)届書

 用途変更などにより特定建築物に該当しなくなったとき、特定建築物の使用をやめたときに届出する様式です。

申請書類

特定建築物非該当(廃止)届書(PDF:57KB)(Word:17KB

特定建築物給水用防錆剤使用開始届書

 特定建築物において給水用防錆剤の使用を開始したときに届出する様式です。

申請書類

特定建築物給水用防錆剤使用開始届書(PDF:80KB)(Word:17KB

添付書類

防錆剤管理責任者の資格を証する書類

特定建築物給水用防錆剤届出事項変更届書

 特定建築物給水用防錆剤届出事項変更届書の届出事項に変更が生じた場合に使用する様式です。 

申請書類

特定建築物給水用防錆剤届出事項変更届書(PDF:76KB)(Word:17KB

添付書類

  • 防錆剤管理責任者の変更
     防錆剤管理責任者の資格を証する書類

お問い合わせ先

保健衛生課
電話番号:029-243-7328 /ファクス:029-241-0350

〒310-0852 茨城県水戸市笠原町993-13
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで /休業日:土・日曜日、祝日