後期高齢者医療制度各種申請書一覧

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最終更新日:2020年5月1日 ページID:021741

後期高齢者医療制度の各種届出に使用する申請書のダウンロードができます。

手続きの種類により、これらの申請書のほか、添付書類等が必要となる場合があります。

来庁(郵送)される前に必ずお問い合わせください。

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番号 申請書 ファイル 記入例
1 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 再交付申請書 再交付申請書記入例
2 後期高齢者医療帳票等送付先変更届 送付先変更届 送付先変更届記入例
3 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 特定疾病認定申請書 特定疾病認定申請書記入例
4 特定疾病認定に係る意見書 特定疾病意見書
5 後期高齢者医療住所地特例適用等届出書 住所地特例適用等届出書 住所地特例適用届記入例
6 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 葬祭費支給申請書 葬祭費記入例
7 申立・誓約書(葬祭費支給申請用) 葬祭費申立誓約書
8 後期高齢者医療療養費支給申請書 療養費支給申請書 療養費記入例
9 治療用装具作成指示書 作成指示書
10 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 高額療養費支給申請書 高額療養費記入例
11 後期高齢者医療高額療養費支給申請書(口座変更) 高額療養費支給申請書(口座変更)
12 後期高齢者医療給付受領申請書 給付受領申請書 給付受領記入例
13 委任状 委任状
14 被用者保険の被扶養者確認申出書 被扶養者確認申出書

お問い合わせ先

後期高齢者医療係
電話番号:029-232-9528(直通) /ファクス:ファクス番号:029-225-2295

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分 ※水曜日は午後7時まで窓口を開設しています。(取扱い業務は全てではありませんので、御確認の上、来庁ください。) /休業日:土・日曜日、祝日