国民健康保険の給付について

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最終更新日:2018年10月30日 ページID:003573

療養の給付、療養費

療養の給付

保険証を提示して医療機関で受診したときに被保険者がその窓口で支払う額(一部負担金)は3割です。ただし、義務教育就学前までの方の支払う額は2割です。また、70歳以上の方は保険証兼高齢受給者証を提示することで2割(誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割)、または3割(課税所得等が基準以上の方)の負担となります。医療費の残りの分は保険者(水戸市)が医療機関に支払います。

70歳以上の方の一部負担金に関する基準について
同一世帯に課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方は3割負担。ただし、平成27年1月2日以降、新たに70歳となる国保被保険者がいる世帯で、70歳以上75歳未満の国保被保険者の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合(申請不要)並びに70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入が、一定額未満(1.一人の場合は収入金額383万円未満、2.二人以上の場合は520万円未満、3.一人の場合で、収入金額383万円以上であっても後期高齢者医療制度に移行した旧国保被保険者の収入と合わせて収入金額520万円未満)である申請をし、認められた場合は2割または1割負担となります。

療養費

次の1から6に該当するときは、国保から被保険者の一部負担金を除いて支給します。

  1. 緊急でやむを得ず保険証を持たずに治療を受け、医療費の10割を医療機関に支払ったとき
  2. 国保を扱っていない柔道整復師による施術を受けたとき
  3. コルセットなどの補装具代(医師が治療上必要と認めたとき)
  4. 医師の指示で、あんま・はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
  5. 療養の給付を受けられない輸血のための生血代
  6. 海外で治療を受けたとき(治療目的の渡航は対象外)※必要な添付書類がありますので、事前にご確認ください。

*支給申請は療養を受けた日の翌日から2年間で時効となります。

出産育児一時金、葬祭費、高額療養費、限度額適用認定証、高額介護合算療養費

出産育児一時金(要申請)

被保険者が出産したときに支給します。出産育児一時金の支給額は次のとおりです。

出産育児一時金の支給額
産科医療補償制度

出産育児一時金

(出産1人につき) 

産科医療補償制度に加入の
医療機関等で出産の場合
42万円
産科医療補償制度に未加入の
医療機関等で出産の場合
40.4万円

(補足1) 産科医療補償制度とは、分娩で身体障害1・2級相当の重度脳性マヒになった子とその家族への補償制度です
(補足2) 妊娠12週(85日)以上の死産・流産の場合も40.4万円を支給します。(医師の証明書等が必要になります)

直接支払制度について
直接支払制度を利用すると、出産育児一時金が被保険者ではなく、医療機関へ直接支払われます。それにより、被保険者が医療機関窓口で支払う出産費用は出産育児一時金を上回った額のみとなり、あらかじめ多額の出産費用を用意せずに済みます。
なお、直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金を下回った場合は、その差額を被保険者に支給しますので必要書類を添えて水戸市に申請してください。

*支給申請は出産をした日の翌日から2年間で時効となります。

葬祭費

被保険者が亡くなったとき、その葬祭を行った方に葬祭費として5万円を支給しますので、会葬礼状等を添えて申請してください。(火葬のみでは支給されません。)

*支給申請は葬祭を行った日の翌日から2年間で時効となります。

高額療養費

1か月の医療費の支払いが自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額を高額療養費として支給します。
該当する場合には、高額療養費の支給申請書が診療からおおむね3か月後に届きますので、医療費領収書を添えて申請してください。

70歳未満の方の自己負担限度額
区分 自己負担限度額 4回目以降の場合
  (補足1)
世帯所得要件
(補足2)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

 140,100円

年間所得901万円超の方

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

 93,000円 年間所得600万円超
901万円以下

80,100円+(医療費-267,000円)×1% 

 44,400円 年間所得210万円超
 600万円以下

57,600円  

 44,400円

年間所得210万円以下

35,400円 

 24,600円 住民税非課税

(補足 1) 過去12か月間に4回以上の高額療養費があった場合の、4回目以降の自己負担限度額
(補足 2) 年間所得とは、前年(1月から7月は前前年)の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除後を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない)
 

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年7月診療分まで)
所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者

57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(44,400円)(補足4)
一 般

14,000円

※ 年間限度額は144,000円

57,600円

低所得者2(補足3) 8,000円 24,600円
低所得者1(補足3) 8,000円 15,000円


70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月診療分から)
所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者3 課税所得690万円以上

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

(140,100円)(補足4)

現役並み所得者2 課税所得380万円以上

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

(93,000円)(補足4)

現役並み所得者1 課税所得145万円以上

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

(44,400円)(補足4)

一般

18,000円

※ 年間限度額は144,000円

57,600円

(44,400円)(補足4)

低所得者2(補足3) 8,000円 24,600円
低所得者1(補足3) 8,000円 15,000円

(補足3) 低所得者とは、世帯全員が住民税非課税の世帯で、低所得者1は所得が一定基準以下の世帯
(補足4) 過去12か月間に4回以上の高額療養費があった場合の、4回目以降の自己負担限度額

※1 医療機関の窓口で『限度額適用認定証』(低所得者1・2の方は『限度額適用・標準負担額減額認定証』)を提示することにより、自己負担限度額までの支払いとなります。
 あらかじめ国保年金課に申請し交付を受ける必要があります。(保険税を滞納していると交付されない場合があります)
 なお、平成30年7月診療分までは、70歳以上で所得区分「一般」及び「現役並み所得者」の方は限度額適用認定証の申請は不要です。
 平成30年8月診療分から、70歳以上で所得区分「一般」及び「現役並み所得者3」の方は限度額適用認定証の申請は不要です。

※2 長期にわたり高額な医療費がかかる人工透析が必要な慢性腎不全、血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方は、申請により交付される『特定疾病療養受領証』を医療機関の窓口で提示することで、自己負担限度額が10,000円となります。(ただし、70歳未満で人工透析が必要な慢性腎不全の方のうち、上位所得者(区分ア・イ)については自己負担限度額20,000円)

*支給申請は診療を受けた日の翌月1日から2年間で時効となります。

限度額適用認定証

70歳未満の方は、病院などにかかるときには医療費の3割(義務教育就学前までは2割)の自己負担になりますが、申請により交付される「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、窓口での負担が限度額までとなります。
70歳以上75歳未満の方は、所得区分が現役並み所得者1・2及び低所得者1・2の場合のみ、申請により「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

*国民健康保険税を滞納されている方には、認定証を交付できない場合があります。
*所得の申告が済んでいない方(無収入の方も含む)が世帯にいる場合には、申告が必要です。

高額介護合算療養費

世帯内で1年間(毎年8月~翌年7月)に支払った国保(医療費)と介護保険の自己負担額を合算した額が、自己負担限度額(年間)を超えた場合に、超えた金額を高額介護合算療養費として支給します。
該当する場合には高額介護合算療養費の申請書が届きますので申請してください。

70歳未満の方の自己負担限度額
所得区分 自己負担限度額(年額)
212万円
141万円
67万円
60万円
34万円
70歳以上の方の自己負担限度額(平成29年8月~平成30年7月)
所得区分 自己負担限度額(年額)
現役並み所得者 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円
70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月~)
所得区分 自己負担限度額(年額)
現役並み所得者3 212万円
現役並み所得者2

141万円

現役並み所得者1 67万円
一般 56万円
低所得者2 31万円
低所得者1 19万円

国保で給付できないもの

健康診断(人間ドック)、予防注射、美容整形、正常分娩、歯列矯正など保険適用外のもの、労災(労働者災害補償保険)対象の病気やケガ、故意の犯罪行為や故意の事故による病気やケガ。

柔道整復師(整骨院・接骨院)のかかり方

柔道整復師の施術を受ける場合は、国民健康保険が使える場合と使えない場合があります。施術を受けたあとで国民健康保険の適用が認められなければ、全額自己負担になります。柔道整復師の正しいかかり方を理解して施術を受けてください。

○国民健康保険が使える場合
・捻挫、打撲、挫傷など
・骨折、脱臼(応急手当を除き医師の同意が必要)

○国民健康保険が使えない場合
・単なる肩こりや筋肉疲労
・脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善がみられない長期の施術
・保険医療機関(病院、診療所など)で同様の治療を受けているとき
・労災保険が適用となる仕事中や通勤途中での負傷

○柔道整復師にかかる場合の注意事項
1 負傷の原因を正確に伝えましょう。外傷性の負傷でない場合や労災保険が適用となる場合は国民健康保険は使えません。
2 同一の負傷について、整形外科などの医療機関での治療と柔道整復師の施術を重複して受けた場合は、原則として、柔道整復師の施術に国民健康保険は使えません。
3 国民健康保険を使って柔道整復師の施術を受けた場合は、後日、施術日や施術内容についてお尋ねする場合があります。施術の記録や領収書等を保管しておいてください。  

交通事故や傷害事件などの場合

国民健康保険に加入している方が交通事故や傷害事件など第三者(加害者)の行為によってけがをした場合、本来は加害者の負担により治療を受けることになります。しかし、加害者がすぐに損害賠償をしないときなどは、国民健康保険で診療を受けることが出来ます。その場合、必ず『第三者行為による被害届』等の提出が必要になります。治療費は国民健康保険が一時的に立替払いをします。国民健康保険では、この届出に基づき、被害者(被保険者)の治療に要した費用などを事故の相手方(または加害者)、もしくは自動車保険会社に請求を行います。単独事故でも届出が必要です。

 手続きに必要なもの
  ●相手のある交通事故の場合
    1.交通事故証明書
     →事故証明書が物件(物損)の扱いで届出をされている場合は、『人身事故証明書不能理由書』も
      必要です
    2.事故状況発生報告書
    3.第三者行為による被害届
    4.念書
  ●自損事故の場合(単独事故のみ)
    1.交通事故証明書
     →事故証明書が物件(物損)の扱いで届出をされている場合は、『人身事故証明書不能理由書』も
      必要です
    2.事故状況発生報告書
    3.第三者行為による被害届
  ●交通事故以外の第三者行為によるケガの場合
    1.第三者行為による被害届
    2.事故状況発生報告書
    3.誓約書

  ※注意
   仕事中や通勤途中の事故の場合は、労災(労働者災害補償保険)が優先となります。管轄の労働基準監督署へ
   ご相談ください。(本人が事業主の場合をのぞく)

各種書類のダウンロード  

ファイル形式はwordファイルとPDFファイルの2種類あります。お使いやすい形式でダウンロードいただきご利用ください。

交通事故証明書に関しては、 県内の事故であれば「自動車安全運転センター」で発行されます。
また、国保の窓口か警察署・交番などにある「交通事故証明書申込用紙」で申し込むこともできます。

自動車安全運転センター茨城事務所ホームページURL(外部リンク)
http://www.pref.ibaraki.jp/mobile/kenkei/menkyo-drive-center/index.html  

お問い合わせ先

国保年金課 医療給付係
電話番号:029-224-1111(内線2784) /ファクス:ファクス番号:029-225-2295

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで ※水曜日は午後7時まで /休業日:土・日曜日、祝日