【事業者向け】居宅サービス事業所等の指定(許可)申請等に係る提出書類について

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最終更新日:2021年4月1日 ページID:021747

令和3年度より申請書への押印を不要としましたので,御了知願います。

申請前に下記リンクよりサービス種類ごとの指定申請の手引きで人員・設備基準等を必ずご確認願います。

 ⇒【事業者向け】居宅サービス事業所等の指定の手引きについて

指定申請書(共通)

指定居宅サービス事業所等指定(許可)申請書(ワード形式 106キロバイト)(押印を不要とする新様式を掲載しています。)

各様式

付表 

 該当するサービスのシートを使用してください。

 付表(居宅・介護予防・施設)(エクセル形式 162キロバイト)
 付表(地域密着型・居宅介護支援)(エクセル形式 138キロバイト)

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(ワード形式 25キロバイト)
参考様式2 経歴書(ワード形式 40キロバイト)
参考様式3 事業所の平面図等(ワード形式 12キロバイト)
参考様式5 設備・備品等一覧表(エクセル形式 16キロバイト)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 31キロバイト)
参考様式7 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 20キロバイト)(居宅サービス用・押印不要)
参考様式8 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 37キロバイト)(介護予防サービス用・押印不要)
参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 20キロバイト)(地域密着型サービス用・押印不要)
参考様式9-2 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 19キロバイト)(居宅介護支援用・押印不要)
参考様式9-3 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 19キロバイト)(地域密着型介護予防用・押印不要)
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式 10キロバイト)
参考様式12 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 18キロバイト)(介護老人福祉施設用・押印不要)
参考様式13 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 19キロバイト)(介護老人保健施設・押印不要)
参考様式15 従業員一覧表(エクセル形式 10キロバイト)
参考様式16 介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 18キロバイト)(介護医療院用・押印不要)
参考様式17 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項(エクセル形式 18キロバイト)
参考様式18 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル形式 17キロバイト)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

 添付書類については,下のリンクよりご確認ください。 
  ⇒【事業者向け】居宅サービス事業所等における介護給付費算定に係る届出書の提出について

留意事項

新規申請は,郵送での受付は原則しておりません。直接、窓口にお越しのうえ申請してください。(ご来庁が困難な場合はお問い合わせください。)
・申請時に手数料(新規申請時30,000円)を窓口にて納付いただきます。

お問い合わせ先

介護保険課 管理係
電話番号:電話番号:029-297-1018 /ファクス:ファクス番号:029-232-9230

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで /休業日:土・日曜日、祝日