【事業者向け】水戸市居宅サービス事業所等における変更届の提出について

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最終更新日:2021年4月9日 ページID:021556

 令和3年度より,押印を不要とする新様式を掲載しますので,今後は新様式にて届け出を行ってください。

 また,指定の欠格事由に該当しない旨の誓約書及び資格証等の写しへの捺印も不要となりますので,ご了知願います。

水戸市指定居宅サービス事業所等における変更届の提出について

 水戸市の指定を受けた介護サービス事業者は,介護保険法の規程により,当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは,変更のあった日から10日以内に,「事業所変更届出書」及び必要な添付書類を水戸市に提出する必要があります。

 管理者を除く資格要件が必須ではない職員(特養や通所介護の介護職員等)の変更について,令和元年度までは,毎年4月の第2金曜日までに茨城県あてに届け出ていただいたところですが,水戸市においては,資格要件が必須ではない職員の変更に係る届け出の必要はございませんので,御了知ください。

提出書類

1・2の書類を揃えて提出してください。

1 変更届出書

変更届出書(ワード形式 60キロバイト)(令和3年度より,押印を不要とする新様式を掲載しています。) 

2 添付書類

 下記のとおり,変更事項に対応した添付書類を提出してください。

変更事項

添付書類

1

事業所(施設)の名称及び所在地

【名称変更の場合】

・付表

・新しい運営規程(変更部分を明示。新旧対照表も可)

【所在地変更の場合は以下も添付】

・事業所(施設)の平面図

・事業所の写真(写真で事業所の設備が確認できるもの)

・賃貸契約等の写し(賃貸物件のみ)

2

申請者の名称及び主たる事務所の所在地

・現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可)

3

代表者(開設者)の氏名,生年月日,住所及び職名

・現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可)

・誓約書

4

登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)

・現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可)又は条例等

5

事業所(施設)の建物の構造,専用区画等

・付表(変更がある場合のみ)

・新しい運営規程(変更がある場合のみ)

・事業所(施設)の平面図 (変更部分を明示)

・事業所の写真(変更部分が分かるもの)

6

入浴設備((介護予防)訪問入浴介護に限る。)

・入浴設備の概要

・入浴設備のカラー写真

7

事業所(施設)の管理者の氏名,生年月日,住所及び経歴

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・管理者経歴書

・資格書等の写し(署名捺印不要)

8

サービス提供責任者の氏名,生年月日,住所及び経歴

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・サービス提供責任者経歴書

・資格書等の写し(署名捺印不要)

・従業員一覧表(追加・変更があった者のみで可)

9

運営規程

・付表(記載内容に変更がある場合のみ)

・新しい運営規程(変更部分を明示。新旧対照表も可)

10

協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関

・付表

・医療機関の概要がわかる書類

・医療機関との契約書の写し

11

事業所の種別

・付表

12

提供する(介護予防)居宅療養管理指導の種類

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・資格証等の写し(署名捺印不要)

・雇用関係を証する書類(人員配置の変更がある場合のみ)

13

入院患者又は入所者の定員((介護予防)短期入所生活介護及び(介護予防)短期入所療養介護に限る。)

・付表

・新しい運営規程(変更部分を明示。新旧対照表も可)

・事業所(施設)の平面図 (変更部分を明示。設備の増改築や移転がある場合のみ

14

福祉用具の保管及び消毒の方法(委託している場合にあっては,委託先の状況)

・事業所の平面図(変更部分を明示)

・事業所の写真(変更部分が分かるもの)

・委託契約の写し(委託している場合のみ)

15

併設施設の状況等

・併設施設の平面図 (変更部分を明示)

・併設施設の写真(変更部分が分かるもの)

16

本体施設,本体施設との移動経路等

・本体施設の平面図,本体施設との移動経路図(変更部分を明示)

・本体施設,本体施設との移動経路等の写真 (変更部分を明示)

17

介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等との連携・支援体制

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

18

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・付表

・介護支援専門員一覧

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・介護支援専門員証又は登録証と新番号通知(署名捺印不要)

・雇用関係を証する書類
・従業員一覧表(追加・変更があった者のみで可)

19

その他

【上記以外の人員配置の変更】

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・資格書等の写し(署名捺印不要)

・雇用関係を証する書類(辞令等)

・新しい運営規程(変更がある場合のみ。新旧対照表も可)
・従業員一覧表(追加・変更があった者のみで可)

様式等

付表

下記より,必要なサービス分の付表を使用してください。

付表(居宅・介護予防・施設)(エクセル形式 162キロバイト)

付表(地域密着型・居宅介護支援)(エクセル形式 138キロバイト)

参考様式

添付書類のうち,様式があるものについて掲載します。

居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス用

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(ワード形式 67キロバイト)
参考様式2 経歴書(ワード形式 40キロバイト)通所リハビリの経験看護師は添付
参考様式3 事業所の平面図等(ワード形式 12キロバイト)既存の図面でも可
参考様式5 設備・備品等一覧表(エクセル形式 16キロバイト)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 31キロバイト)
参考様式7 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 39キロバイト)居宅サービス事業者用(押印不要)
参考様式8 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 37キロバイト)介護予防サービス事業者用(押印不要)
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式 10キロバイト)
参考様式12 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 17キロバイト)介護老人福祉施設用(押印不要)
参考様式13 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 34キロバイト)介護老人保健施設用(押印不要)
参考様式15 従業員一覧表(エクセル形式 10キロバイト)
参考様式16 介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード形式 34キロバイト)介護医療院用(押印不要)
参考様式17 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項(エクセル形式 18キロバイト)
参考様式18 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル形式 17キロバイト)

特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するとき

 特定施設入居者生活介護事業者が介護保険法第70条の3第1項の規定により申請するときは,「特定施設入居者生活介護指定変更申請書」により行ってください。(変更届は不可)
 ⇒特定施設入居者生活介護指定変更申請書(ワード形式 55キロバイト)

介護老人保健施設・介護医療院の開設許可事項の変更の申請

 介護老人保健施設及び介護医療院が介護保険法第94条第2項及び第107条第2項の規定により申請するときは,「介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更許可申請書」により行ってください。(変更届は不可)
 
介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更許可申請書(ワード形式 50キロバイト)

介護老人保健施設・介護医療院の管理者の承認申請

 介護老人保健施設及び介護医療院が介護保険法第95条第1項及び第2項並びに第109条第1項及び第2項の規定により申請するときは,「介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書」により行ってください。(変更届は不可)
 
介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(ワード形式 48キロバイト)

介護老人保健施設及び介護医療院の広告事項の許可の申請

 介護老人保健施設及び介護医療院の広告事項が介護保険法第98条第1項第4号及び第112条第1項第4号の規定により申請するときは,「介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書」により行ってください。(変更届は不可)
 
介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書(ワード形式 47キロバイト)

 

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・居宅介護支援事業所の変更届について

こちらのページをご確認ください。 
 ⇒【事業者向け】地域密着型サービス事業所における変更届の提出について
 ⇒【事業者向け】居宅介護支援事業所における変更届の提出について

お問い合わせ先

介護保険課 管理係
電話番号:電話番号:029-297-1018 /ファクス:ファクス番号:029-232-9230

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで /休業日:土・日曜日、祝日