【事業者向け】居宅介護支援事業所における変更届の提出について

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最終更新日:2018年3月27日 ページID:018702

居宅介護支援事業所における変更届の提出について

 水戸市の指定を受けた居宅介護支援事業者は,介護保険法の規程により,当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは,変更のあった日から10日以内に,「指定居宅介護支援事業変更届出書」及び必要な添付書類を市に提出する必要があります。

 ※注 令和元年度10月の介護報酬改定に係る料金変更については,水戸市への変更届提出は不要です。

申請様式(全サービス共通)

 指定居宅介護支援事業所変更届出書(様式5号)(ワード形式:35KB)

必要な添付書類一覧

変更事項 添付書類

1 事業所の名称及び所在地

・付表
・新しい運営規程(新旧対照表も可)
・事業所の平面図
・事業所の写真(写真で事業所の設備が確認できるもの)

(賃貸契約等の写し)

2 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 ・現在登記事項証明書
3 代表者の氏名,生年月日,住所及び職名 ・現在登記事項証明書
・誓約書
・役員名簿(代表者のみで可)

4 登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)

・現在登記事項証明書
・条例等
5 事業所の平面図 ・付表
・新しい運営規程(新旧対照表も可)
・事業所の平面図
・事業所の写真(写真で事業所の設備が確認できるもの)
6 管理者の氏名,生年月日,住所及び経歴

・付表
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・雇用関係を証する書類

・管理者経歴書

・資格書等の写し(裏面に本人の署名捺印)

7 運営規程 ・付表(記載事項に係る変更があった場合)
・新しい運営規程(新旧対照表も可)
8介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・付表
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・介護支援専門員証又は登録証と新番号通知(裏面に本人の署名捺印)
・雇用関係を証する書類

9その他(上記以外の人員の変更)

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・(経歴書)

・資格書等の写し(裏面に本人の署名捺印)

・雇用関係を証する書類

・(新しい運営規程(新旧対照表も可))

      添付書類の様式はこちらからダウンロードできます。  →【様式】居宅介護支援

お問い合わせ先

指導係
電話番号:電話番号:029-297-1018 /ファクス:ファクス番号:029-232-9230

〒310-8610 茨城県水戸市中央1-4-1
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで /休業日:土・日曜日,祝日