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【介護予防・日常生活支援総合事業】事業所の変更届の提出について
令和6年4月1日更新
・変更届、添付書類等差し替えました。
事業所変更届について
水戸市の指定を受けた介護サービス事業者は,指定に係る事業所の名称及び所在地及びその他厚生労働省で定める事項に変更があったときは,変更があった日から10日以内に,「変更届出書」及び必要な添付書類を市に提出する必要があります。
提出方法
必要書類を郵送または持参してください。また,郵送の場合は郵便物が確実に到着する方法(特定記録郵便等)で郵送してください。
【提出先】〒310-8610 水戸市中央1丁目4番1号
水戸市役所 高齢福祉課 地域支援センター 地域支援事業係
申請書式
変更届出書 [Excelファイル/30KB]※令和6年4月1日変更。既に提出されている場合は、差し替え不要です。
必要な添付書類一覧
変更事項 | 添付書類 | |
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1 | 事業所(施設)の名称及び住所地 |
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2 | 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 |
現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可) |
3 | 代表者(開設者)の氏名,生年月日,住所及び職名 |
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4 |
登記事項証明書 |
現在登記事項証明書(履歴事項全部証明書でも可) |
5 | 事業所の建物の構造,専用区画等 |
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6 | 事業所の管理者の氏名及び住所 |
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7 | 運営規程 |
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8 | 併設施設の状況等 |
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9 | サービス提供責任者の氏名及び住所 |
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10 | その他の事項(上記以外の人員配置の変更) |
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添付ファイルのダウンロード
※令和6年4月1日変更。既に提出されている場合は、差し替え不要です。
- 変更届出書 [Excelファイル/30KB]
- 付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル/29KB]
- (参考) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 [Excelファイル/25KB]
- 付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル/41KB]
- (参考) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 [Excelファイル/33KB]
- 標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル/95KB]
- 標準様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル/266KB]
- 参考様式2 サービス提供責任者経歴書[Wordファイル/41KB]
- 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
- 標準様式5_誓約書 [Excelファイル/13KB]
- 標準様式2 平面図 [Excelファイル/12KB]
- 参考様式3 従業員一覧 [Wordファイル/41KB]