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【事業者向け】地域密着型サービス事業所における変更届の提出について

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最終更新日:2017年5月23日 ページID:017148

地域密着型サービス事業所における変更届の提出について

 水戸市の指定を受けた介護サービス事業者は,介護保険法の規程により,当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは,変更のあった日から10日以内に,「地域密着型サービス変更届出書」及び必要な添付書類を市に提出する必要があります。

申請様式(全サービス共通)

 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 変更届出書(様式3号)(ワード形式:41KB)

必要な添付書類一覧

変更事項 添付書類
1 事業所の名称及び所在地

・付表
・新しい運営規程(新旧対照表も可)
・事業所の平面図

・設備・備品等に係る一覧表
・事業所の外観及び内部のカラー写真
(賃貸契約等の写し)

2 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 ・現在登記事項証明書
(定款,寄付行為等)
3 代表者の氏名,住所及び職名 ・現在登記事項証明書
・誓約書
・役員名簿(代表者のみで可)

4 定款,寄附行為等及びその登録事項証明書又

は条例等(当該事業に関するものに限る。)

・定款,寄付行為,条例等
・現在登記事項証明書
5 事業所の建物の構造,専用区画等 ・付表
・新しい運営規程(新旧対照表も可)
・事業所の平面図
・事業所の外観及び内部のカラー写真
6 事業所の管理者の氏名及び住所

・付表
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・雇用関係を証する書類

・管理者経歴書

・資格書等の写し(裏面に本人の署名捺印)
・従業員一覧表

7 運営規程 ・付表(記載事項に係る変更があった場合)
・新しい運営規程(新旧対照表も可)
8 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 ・付表
・医療機関の概要がわかる書類
・医療機関との契約書の写し

9 介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等

との連携・支援体制

連携・支援体制の概要を記載した書類

 ・登録終了者に対するサービス提供確保のための連携・支援体制

 ・日常の医療機関との連携

 ・夜間における緊急対応のための連携・支援体制

11 役員の氏名及び住所 ・現在登記事項証明書

※役員が減少しただけの場合,以下は不要

・誓約書
・役員名簿(新しい役員のみで可)
12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・付表
・介護支援専門員一覧

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・介護支援専門員証又は登録証と新番号通知(裏面に本人の署名捺印)
・雇用関係を証する書類
・従業員一覧表

13 本体施設,本体施設との移動経路等

・本体施設の平面図,本体施設との移動経路図(変更部分を示す)

・本体施設,本体施設との移動経路等のカラー写真 (変更部分を示す)

14 併設施設の状況等

・併設施設の平面図(変更部分を示す)

・併設施設の外観及び内部のカラー写真(変更部分を示す)

15 その他(上記以外の人員の変更)

・付表

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・(経歴書)

・資格書等の写し(裏面に本人の署名捺印)

・雇用関係を証する書類

・従業員一覧表

・(新しい運営規程(新旧対照表も可))

  添付書類の様式は以下からダウンロードできます。

 【様式】認知症対応型通所介護(圧縮ファイル(ZIP):57KB)
 【様式】小規模多機能型居宅介護(圧縮ファイル(ZIP):69KB)
 【様式】認知症対応型共同生活介護(圧縮ファイル(ZIP):96KB)
 【様式】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(圧縮ファイル(ZIP):65KB)
 【様式】看護小規模多機能型居宅介護(圧縮ファイル(ZIP):74KB)
 【様式】地域密着型通所介護(圧縮ファイル(ZIP):72KB)

お問い合わせ先

介護保険課指導係
電話番号:029-297-1018 /ファクス:029-232-9230

〒310-8610 茨城県水戸市三の丸1-5-48 三の丸臨時庁舎2階
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで /休業日:土・日曜日,祝日