各種申請書様式(利用者向け)

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最終更新日:2016年1月1日 ページID:001123

資格関係

介護保険被保険者証等再交付申請書

被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等の再交付申請書です。

介護保険被保険者証等再交付申請書(エクセル形式:40KB)

代理の方が申請するときには委任状が必要です。

委任状様式(ワード形式:39KB)

介護保険資格取得喪失届

介護保険の資格の取得・喪失の届です。

介護保険資格取得喪失届(エクセル形式:32KB)

介護認定関係

介護保険要介護認定等申請書

要介護認定を受けるための申請書です。

介護保険要介護認定等申請書(エクセル形式 53キロバイト)

介護保険要介護認定等申請書(PDF形式 111キロバイト)

保険給付関係

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護サービスを受けるに当たっての、ケアプランの作成事業者の届出書です。

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル形式:64KB)

介護保険居宅介護サービス費等支給申請書

何らかの事情で、介護サービス費用の全額を支払った場合の、保険給付申請書です。

介護保険居宅介護サービス費等支給申請書(エクセル形式:70KB)

介護保険居宅介護サービス費等支給申請書(PDF形式:15KB)

介護サービス費用に係る償還払いの申請の手引き(ワード形式:34KB)

お問い合わせ先

介護保険課
電話番号:029-232-9177 /ファクス:029-232-9230

〒310-8610 茨城県水戸市三の丸1-5-48 三の丸臨時庁舎2階
業務時間:午前8時30分から午後5時15分まで ※水曜日は午後7時まで。全ての業務は,取扱っておりませんので,取扱業務を確認のうえ,お越しください。 /休業日:土・日曜日,祝日